不可思议的预感
一天下午，我在一位外科教授的诊所里帮忙。突然我发觉，他对病人说了无数次的“我不知道”。我们本不应该说出这四个字的，我们本应该知道答案的，我们也想找到问题的关键之处。然而那天上门看诊的病人，大部分都听到教授说“不知道”。
一个两周前做过疝气修补手术的病人问教授：“我伤口周围为什么会感觉痛？”还有一个在一个月前做过胃绕道手术的病人问：“我的体重为什么还没减下来？”另一个的胰脏长了颗很大的恶性肿瘤的病人这样问教授：“医生，你可以帮我切掉它吗？”
面对这些问题，教授一律回答说：“我不知道。”
但其实，医生心里还是清楚要怎么去做。比例，他对第一个病人说：“一周内再回来复诊，看看疼痛是否有所缓解。”他跟做了胃绕道手术的那个病人说：“没事。手术效果没有那么快，你一个月之内再来复诊。”至于第三个病人，他说：“我们会想办法尽力切除的。”但是，另一个外科医生对此持有不同的意见，他说，根据扫描结果来看，这个肿瘤手术应该很复杂，很可能会白忙一场，而且风险系数很高。教授本人也觉得成功的概率比较小，但考虑到病人的具体情况（她才40多岁，孩子还小），在跟病人商量之后，最终决定为她进行肿瘤切除术。
医学当中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬，医生也由于不能确诊而左右为难，医疗费用因而节节攀升，高得令人震惊，这也为社会带来沉重的负担。大多数人可能认为，如今我们对于疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解，所以他们常常忽视不确定性所引发的问题，也不知道它有多么深远的影响。然而，从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而并非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性，要如何去做，这就要看医生和病人的智慧了。
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下面这个故事讲的就是，在不确定的情况下不得不做的决定。
6月的一个星期二，下午两点，我在急诊室值班。按规定，住院医生必须在急诊室锻炼至少七周时间。我刚为一个胆囊发炎的病人办完住院手续，正想去吃午饭，又被急诊科医生给叫住了，要我去检查一个病人的状况。病人名叫爱莉丝，23岁，一条腿又红又肿。他说：“可能是蜂窝组织炎（一种单纯的皮肤感染），但感染情况非常严重。”他已经为她打上点滴，注射抗生素，同时让她入院治疗。他要我确定一下有没有需要外科处理的必要，比如是否需要处理化脓情况等等。“你不介意帮忙看一下吧？”我无奈地应了一声：“噢，当然不介意。”
她在急诊室里面的观察区。这里是单独隔出来的病房，相对比较安静，她暂时先在这里打抗生素，等到楼上的病房有空床的时候，就可以搬上去了。这里总共有9张病床，排成半圆形，病床之间都隔着薄薄的蓝色布帘。她被安排在第一床。她看起来还挺健康的，体格健壮，金发扎成一个马尾，手上涂着金色的指甲油。这个女孩看上去只有十几岁，目不转睛地盯着电视。这么看来，她的情况似乎不用太担心。她躺在床上，很舒坦的样子，床头被摇了上来，被单盖到腰部。我看了看她的病历：各项指标较稳定，没有发烧，没有任何大病的病史。我走到她的身边，向她作自我介绍：“你好，我是葛文德医生，这里的外科住院医生。你感觉怎么样？”
她看上去很困惑，而且有点害怕：“你是外科的？”我安慰她说，急诊科医生只是“为了以防万一”，所以叫我来查看一下她是否得了单纯的蜂窝组织炎，确定一下没有其他的问题。我问了她几个问题、并查看了一下她的腿，然后要她跟我讲讲事情的来龙去脉。她停顿了一下，似乎在思考要如何开口，接着叹了一口气，然后一五一十地把事情原委告诉了我。
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她上周末参加了亲友的婚礼，在前一天暂住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德，她大学毕业以前都跟他们住在一起，一年前毕业后，她就和几个朋友搬到波士顿住，她在那里的一家律师事务所做行政工作。婚礼盛大隆重，她玩得很开心，后来光脚跳了一整晚的舞。第二天一早醒来，她觉得左脚很痛。由于穿着夹脚凉鞋，她脚上的皮肤被擦伤了，长了好几个水泡，现在水泡附近的皮肤又红又肿。起初，她并不在意，只是让爸爸帮忙看了一下，她爸爸说，看起来像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午，她男友开车送她回波士顿时，她开始觉得脚痛得要死。脚上的红色面积越来越大，那晚她一直在颤抖、冒冷汗，发烧39.4c。每隔几个小时她就服用退烧药，一段时间后烧退了，然而脚还是疼痛难忍。到了早上，甚至小腿以下全红了，脚也肿了，连运动鞋都穿不进去。
那天下午，她室友扶着她的肩膀，一瘸一拐地陪她去医院。医生诊断她得的是蜂窝组织炎。这是一种常见的皮肤感染病，就是细菌通过割伤或刺伤的伤口、水泡等越过你的皮肤防线，深入到你的组织里，造成了发炎。你的皮肤会红肿，发热，同时还伴有疼痛，让你觉得很不舒服；这时通常会出现发烧，同时感染会在皮肤上扩散——爱莉丝正是这样。医生为她照了x光，确定里面的骨头并没有受损，于是去门诊为爱莉丝做了抗生素静脉注射，帮她打了破伤风针，并开了一星期的抗生素药丸给她。一般的蜂窝组织炎这么做就完全可以治好，但医生还是提醒她，不是每一次都会好。医生用一支黑色签字笔在她的小腿上做了记号，沿着红色部位的边缘画了一圈，然后告诉她说，如果红色范围超过了这条界线，就打电话到医院，另外，明天她还需要回医院复查。
结果，第二天早上醒来，爱莉丝发现红色面积已经越过黑线了，甚至她的大腿也开始出现红肿，而且痛得更厉害。她打电话给医生，医生让她马上去急诊，并告诉她，她需要挂点滴注射抗生素，所以必须住院。
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我问爱莉丝，她的脚流脓吗？她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口？没有。皮肤有没有臭味或变黑？没有。另外，她在两天前退烧后就再也没有发过烧了。这些资料不断在我脑子里徘徊，所有的症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但我突然想起了一件事，心头顿时为之一震。
我问爱莉丝，可不可以看看她的脚。她拉开床单。她的右脚看起来没有任何问题，而左脚又红又肿——火苗一样的红疹从脚掌延伸至脚踝，再到小腿，越过昨天的黑色签字笔记号，直到膝盖，还有一长条红疹深入她的大腿内侧。红疹边缘有凸起，皮肤通红，而且一碰就痛得不行。她脚上的水泡很小，旁边有些淤青，脚趾看起来很正常，活动自如，她动了动给我看。脚部看着情况还算不错，没有溃烂，没有感染。但整个左脚移动起来很困难，膝盖以下部位严重水肿。
一切客观因素都指出，她的脚的确是蜂窝组织炎，注射抗生素治疗就可以了。但另一个想法一直在我心中挥之不去，让我坐立不安。即使这种猜测并没有什么根据，但是由于我亲身经历过，所以仍然感到紧张不安。
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医疗决定应该是根据具体的情况和明确的依据而做出的。但是，几周前的一个病人令我终生难忘。他58岁，健康状况一直不错，不久前摔了一跤，导致胸部左侧、手臂下方有一些擦伤。他先去附近的社区医院做了检查，发现胸部附近出现了一小块红疹。医生诊断为蜂窝组织炎，于是开了一些抗生素给他吃。当晚，红疹面积就扩大了一倍。第二天早上，他开始发烧到38.8c。他回到社区医院的急诊时，红疹处的皮肤已经毫无知觉，并且长出了很多小水泡，很快出现休克。社区医院立刻把他转到我们医院，我们马上把他推入手术室。
这个病人得的不是蜂窝组织炎，而是一种极为罕见、令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。有些小报曾报导说，这是一种“噬肉菌”引起的疾病。这种说法其实很贴切。我们切开病人的皮肤，不禁吓了一跳，感染的范围很大，而且情况相当危急，比外表看起来要严重多了。他胸部左侧的肌肉，从前面到后面，上至肩膀，下到腹部，全都因为细菌感染而变得软软的，呈现出灰色，而且发出恶臭。这一大片肌肉必须马上切除。第一天的手术，我们甚至把他肋骨间的肌肉也切了下来。第二天，我们不得不给他截肢，切除他的左手臂。我们一直以为，至少可以保住他的性命。他退烧之后，整形外科医生用其他部位的肌肉和人造皮肤为他重建胸腔和腹壁。然而，他的肾脏、肺脏、肝脏和心脏逐渐衰竭，最终不治身亡。这是我参与过的最恐怖的一例病例。
我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度，它总是来势汹汹，迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70％，没有任何一种抗生素可以应付得了。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似，也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的，与伤口大小无关，大到手术伤口，小到皮肤的轻微擦伤都可能产生感染。（据文献记载，屁股或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤，甚至水痘的伤口都曾引发过坏死性筋膜炎；还有很多情况，连伤口都没有找到。）如果是蜂窝组织炎，细菌入侵的范围只限于皮肤，而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入到深层肌肤，随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织（如脂肪、肌肉、结缔组织等）。如果发现得早，并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是通常，病人要付出截肢的代价。要保命，就必须尽早手术，等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生的时候，那就晚了，这表示细菌已经开始破坏深层组织了。
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我站在爱莉丝的病床旁，弯下腰仔细查看她的腿。一想到坏死性筋膜炎一直徘徊在我脑海里，我就觉得好笑——这跟判定伊波拉病毒来到我们医院没有什么区别。的确，坏死性筋膜炎早期看起来与蜂窝组织炎相似，皮肤红肿，发烧，白血球数也特别高，但是它出现的概率太低了。我不禁想起医学院流传的一句老话：如果你在得州听见了蹄声，那一定是马，而不是斑马。美国每年坏死性筋膜炎的病例差不多只有1000例，一般都发生在老年人或慢性病患者的身上，而蜂窝组织炎的病例每年却超过300万例。我知道，自己是被最近出现的一种罕见病例影响了。如果有种简单的检查，可以判定是蜂窝组织炎还是坏死性筋膜炎就好了，可惜没有。唯一能鉴定它们的方式就是动手术，切开皮肤看一看。然而，我们不能轻易跟病人提出这样的建议。
但是，此时此刻，站在爱莉丝身边的我，不禁还是做了最坏的打算。
我帮爱莉丝盖好床单，说道：“我出去一下，一会儿就回来。”我在外面找到一部电话，并确定爱莉丝不会听到我的声音，然后呼叫值班的外科医生史丹尼。欧阳医生从手术室回复我的呼叫，我迅速将爱莉丝的大概情况向他描述了一番，并告诉他，病人可能得的是蜂窝组织炎，但也有可能是坏死性筋膜炎。
他听了之后，沉默不语，半晌，开口问道：“你没开玩笑吧？”
“我很认真。”我直截了当，毫不含糊。我听到他嘀咕了两句，“该死的细菌！”然后说，他马上过来。
我挂断电话，回过头，看到了爱莉丝的父亲。他大约50来岁，原本棕色的头发已经白了一大半，手里拿着给女儿买的三明治和汽水。他今天一大早从哈特福德开车过来，一整天都待在女儿身边。我去看爱莉丝的时候，他刚好出去买中午饭。我看他手里拿着吃的东西，便告诉他不可以给爱莉丝吃东西或者喝饮料。他听我这么说，不由得紧张起来，他知道我们要求病人在手术之前不可以进食。我请他别紧张，告诉他这只是“例行检查”，等到我们确诊之后，病人就可以照常进食了。但是，当他看到史丹尼医生一身手术服踏进病房的时候，他的脸上又蒙上了恐惧的阴影。
史丹尼医生又问了一遍爱莉丝病发的经过，然后掀开床单，查看她的腿的情况。但是他似乎并没有看出有任何不妥。我们私下研究的时候，他对我说，在他看来这只是“严重的蜂窝组织炎”。但是，他也不能百分百肯定这绝对不是坏死性筋膜炎。医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性，特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性，通常这种怀疑便会挥之不去。
史丹尼医生坐在爱莉丝的床边，对她说，她的病情、症状和检查都跟蜂窝组织炎的症状相吻合，因此蜂窝组织炎的可能性最大。他放轻了声音，继续说道，但是还有另外一种可能，尽管发生的概率微乎其微，可并非完全没有可能。他把坏死性筋膜炎这种恐怖的病症向她做了一番详细的解释。他说，这种“噬肉菌”引起的疾病死亡率很高，单靠抗生素是无法治愈的。他告诉爱莉丝：“我想，你得这种病的可能性很小。这么说吧，我想你得坏死性筋膜炎的概率顶多只有5％。”接着他又说道：“我们需要做切片检查，来排除这种可能性。”他停顿了一会儿，让这对父女好好想想他方才说的一番话，然后向他们说明切片检查要如何做——他们会从她的脚上切下2～3厘米的皮肤和皮下组织，也许还得切下腿部的部分组织，请病理科医生用显微镜检查这些组织样本。
爱莉丝喊叫道：“怎么会发生这样的事？一点道理都没有！”她简直要崩溃了。“我们还有时间，可以等等，看看抗生素是否起作用，”史丹尼医生解释说，“不过如果是坏死性筋膜炎的话，等待就等于是等死，越早行动，活着的机会也就越大。”爱莉丝低下头，盯着床单，不停地摇着头。
我和史丹尼医生转过头去问她父亲的意见。从刚才到现在，他都一言不发地站在女儿身边，眉头紧锁，两只手握得紧紧的，就好像是站在一艘狂风暴雨中的小船上。他问了一些具体的细节，比如切片需要多长时间（15分钟）、会有什么风险（这有些难以启齿，为了检查组织感染而做切片，可能组织没有什么异常，切片反而引发伤口感染）、伤口会不会留疤（不会），如果要做的话最好是什么时候做（一个小时之内）。最后，他哆哆嗦嗦地提出这个问题：“如果切片检查结果是坏死性筋膜炎，你们打算怎么办？”史丹尼医生又重申了一次，他认为这个概率不到5%，还说，万一是坏死性筋膜炎，我们就必须给她动手术，“切除所有被感染的组织。”他犹豫了一下，补充道：“有可能要截肢。”爱莉丝大哭起来：“爸爸，我不要！我不要截肢！”他父亲无奈地叹了一口气，望着远方。
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近几年，我们发现自己治疗病人时经常出错。出错率这么高，真让人沮丧。有时，我们明明知道如何做才是正确的，但还是会出现差错，我们就这样不断地重蹈覆辙。如今，我们已经开始了解经验可能会误导、技术可能有失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。比如，我们知道用阿司匹林可以治疗心脏病病人，而如果配合抗凝血剂一起服用，效果会更好。但是，在心脏病发作的病人当中，有1/4的病人并没能得到阿司匹林，而且有一半的病人应该使用抗凝血剂，但医生却没给病人开。总的来说，在美国，医生在救治病人的时候，有八成以上的治疗是根据规定而进行的，但是在有些地方，这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强，只有加强监管，才能督促医生按照规定去医治病人。
但是，如果你在医学这个圈子里，或者有直接接触到病人的经历，就不难发现一个更巨大、更显而易见而且更无奈的困难，那就是，在医疗诊断中，有太多未知的可能性。医学有大片的灰色地带，每天我们都会徘徊于这些地带，就好像爱莉丝这样的病人，我们不能肯定病因，因此也不知道下一步要如何做，但最终我们不得不做出决定。比如，我们发现病人得了肺炎，那么是该让他住院呢，还是让他回家？背痛是要手术，还是用保守疗法？病人皮肤出现红疹，哪种红疹要手术，哪种注射抗生素就行？有数不清的病例，我们都找不到明确的答案。还有很多情况，我们不知道要如何去做。曾经有一个专家小组对现实的医疗案例进行分析调查，以三类病例为例，结果发现有1/4接受子宫切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修复手术的儿童和1/3植入起搏器的病人在手术后并没有得到明显的改善，也就是说，手术对这些病人几乎没有任何帮助。
没有可依据的规则和范例，于是你只好开始跟着感觉走，凭自己的第六感来做决定。有时，你可以靠自己的经验和判断力，但难免还是会陷入迷惑。
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在遇到爱莉丝的几周之前，我诊治过一个老太太。她已经90多岁了，常年被风湿病所困扰。这次她来看病是因为腹部剧痛，甚至连背部也伴有疼痛。我从她口中了解到，她之前的主治医生在不久前发现她腹部有颗主动脉瘤，我立刻警惕起来。我小心翼翼地为她检查，发现她腹部有一块很大的不明物，软软的，还动来动去的。至今为止，老太太的脉搏、血压、体温等还算稳定，但我可以肯定那颗主动脉瘤随时都有可能破掉，前来会诊的血管外科医生也同意我的看法。我们告诉老太太，要想保命只有一个选择，就是马上动手术。我们向她解释，这是一台大手术，而且恢复的过程比较漫长，术后可能要在特护病房躺很久。出院后，她需要别人照顾，以后可能必须和孩子住一起（现在她是一个人住）；另外，手术风险也很高，由于她的肾脏功能不太好，死亡率至少有10％～20％。老太太不知道要如何决定，于是我们请她和家人好好商量一下，15分钟后我们再回来听取他们的决定。
结果，老太太说，她不想手术，只想回家。她说，她已经活得够久了，一直以来都是体弱多病的，她自己也知道时日不多，遗嘱也都拟好了。老太太的亲人们都十分伤心，但她语气坚定，丝毫没有回旋的余地。我开了一些止痛药给她，30分钟后，老太太就回家了。我想，老太太命在旦夕。
几周后，我给她儿子打了电话，想问问老太太怎么样了？或者，丧事办妥了没？出乎我的意料，接电话的正是那位老太太。我吃了一惊，有些口吃地向她问好。她回答道，谢谢你，我很好。一年以后，我听说她过得不错，依旧独自一人住。
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根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯于依偱守旧，信息量太大令我们应接不暇，加上自身的欲望和情感因素，以及事情发生的时间的影响，都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。假使我们相信，我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误，化险为夷，那就大错特错了。我们禁不起研究人员用显微镜来审视我们。
很多研究表明，医生的判断存在偏差。比如，弗吉尼亚医学院在一项调查研究中发现，医生为发烧的病人做血常规，经常高估其感染的可能性，有时甚至高出4~10倍，如果医生近期还诊治过其他血液病人，这一比例将更高。威斯康星大学的研究人员发现医疗也存在沃比根湖效应，大多数医生认为自己诊治病人的死亡率应该比平均值要低。俄亥俄大学和西储大学医学院合作进行的一项调查研究，以医疗决定的正确性与医生对自己所下判断的信心作为研究对象，发现两者之间没有什么太大联系。对自己判断信心十足的医生和没有信心的医生相比，其医疗判断错误的概率基本一致。
对临床医疗决定有深入研究的医学专家戴维·埃迪，回顾了一下十几年前《美国医学协会杂志》刊载的一系列研究报告中的一些数据，痛心疾首地给出了一个结论：“医生做的很多决定其实没有任何根据，也不能给出一个合理的解释，而且变幻莫测。令人感到不安的是，这种不合理的决定对于有些病人的治疗并无益处，甚至有越治越糟的趋势。”
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但是，在面对未知性的时候，医生或病人除了凭感觉判断，还能怎么样呢？几个月之后，当一切都过去了，我和爱莉丝的父亲聊到了这次的经历。他有些埋怨地说：“我女儿的腿只是红肿了而已，你们就通知我，她可能会死。”
他是一名厨师，开了17年的餐馆，并在哈特福德的一家烹饪学校担任老师，在波士顿没有任何亲友。他知道我们医院是哈佛大学的附属医院，同时也明白这并不表示我们的医术有多高明，我只是当天值班的住院医生，而史丹尼医生也只是值班的主治医生。爱莉丝把决定的重任交给他，而在当时，有些细节看起来还是令人充满信心的：史丹尼医生身穿手术服，刚从手术室里出来，看起来是个经验丰富的医生，应该懂得要怎么处理。说真的，史丹尼的确诊治过几个坏死性筋膜炎的病人，他很负责，不会敷衍病人，耐心十足地向病人解释一切。然而，他看起来太年轻了（史丹尼只有35岁），让爱莉丝的父亲不放心。
爱莉丝的父亲回想起当时的情形，那时他心里想：“这可是我的宝贝女儿。难道你们这里没有更好的医生了吗？”之后，他决定了要如何去做，于是转过身来，礼貌地对我们说：“我想要听听其他医生的意见。”
我们接受了他的要求。这样的要求并不过分。而且眼下的情况我确实拿不太准，爱莉丝没有再发烧，而且恢复得不错。而我之所以猜测是坏死性筋膜炎，最主要的原因可能是几周前我刚巧看过这类恐怖的病例；史丹尼则认为她感染噬肉菌的概率在5%以下。但我们心里都明白，这只是猜测而已。（这种事情谁能说得准？）我们并不能给出准确答案，（5%以下？究竟是百分之几？）我们认为听听别人的意见也是有好处的。
但又有一个念头闪入我的脑海，其他人的意见对这对父女会有什么帮助呢？万一意见不一，我们该怎么办？如果意见一致，我们做了切片检查，会不会出现问题？这对父女在这里没有任何亲朋好友可以商量此事，甚至问我们，有没有可推荐的人选。
我们建议他们向塞西尔医生征求下意见。塞西尔是本院的整形外科医生，和史丹尼一样，诊治过很多坏死性筋膜炎的病例。他们接受了我们的提议，于是我去找塞西尔医生。塞西尔不久之后便到了。最终，他给这对父女的意见，一定程度上增强了他们的信心。