塞西尔是个不修边幅的人，总顶着一头乱发，白大褂上也总有签字笔的痕迹；脸不大，眼镜片却又大又厚，看起来跟个麻省理工学院的博士似的（塞西尔还真的是麻省理工学院的高材生）。正像爱莉丝的父亲形容的，塞西尔看起来比较“资深”。他的诊断结果和史丹尼一样。他询问了爱莉丝病症的一切细节，并仔细检查了她的脚，最终得出结论，她得坏死性筋膜炎的可能性很小。但是，他又说，我们不能完全排除这种可能性。目前看来，只有通过切片检查来确定。
爱莉丝和她的父亲最终决定做切片检查。她一副听天由命的表情：“怎样都好，我们尽快结束这场折磨吧。”后来，我把《手术同意书》拿给她签字的时候，她发现上面不只是写了“左下肢切片检查”，还写着“可能有截肢的风险”这些字眼，看到这些，她控制不住自己的情绪，不禁哭了起来。我们离开病房，让她和她父亲单独静一静，最终，她在《手术同意书》上签了字。由于情况紧急，我们马上把她推入手术室。她父亲在护士的带领下，走到休息区等候。他给爱莉丝的母亲打了电话，之后就一直低着头坐在椅子上，静静地为他的女儿祈祷。
医疗决策树
事实上，决定的方式还有另外一种，叫做决策分析，医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单，在企业和军事方面已经运用了一段时间了。你可以用一张纸或电脑，把所有的选择项和每一种选择所导致的结果罗列出来，画出一棵决策树，然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率，如果没有所参考的依据，就大致估算一下。再考虑病人所期望的结果，或是哪一种选择对病人来说更好，拿每一种可能的结果与之对比，做一个估算。最后，再把每一种选择的数值相乘，计算出“期望效用”，选出最高的那一种。这种做法，有明确、合乎逻辑的依据，并非一味地凭直觉去做决定。我们建议50岁以上的妇女每年都做一次乳房x线照片，正是通过决策分析后决定的；美国在墨西哥经济陷入困境的时候，决定不给予帮助，也是运用这个方法而得出的结论。提倡决策分析的专家说，在为每一个病人做决定的时候，医生都应该参照这个方法。
最近，我根据爱莉丝的情况，试着画出了她的决策树。我们的选择其实只有两种，要么做切片，要么不做切片。然而，对应的结果却很复杂：不做切片，病人可能安然无恙；不做切片，在后期诊断出来，进行手术，最终病人安然无恙；不做切片，病人可能死亡；做了切片，可能留下伤疤；做了切片，治疗中出现偏差；做了切片，发现是坏死性筋膜炎，截肢，最终导致死亡等。我列出所有可能的结果，决策树看起来就像是一片杂乱的树丛。在估算可能性的时候，我想到命运这个问题，就觉得前途未卜。我尽可能搜集大量文献报告，但还是有些地方不能找到确凿的依据，需要我们自己去猜测；即使和爱莉丝讨论过，我还是很难判断她希望的到底是哪种结果；还有，如果病人最后安然无事，这与死亡相比，是要好100倍？1000倍？还是1000000倍呢？即使这样，决策专家认为，有些重要的条件应该优先考虑，如果医生只是依靠本能做出决定，这与道德相违背。
事实证明，要做出正确的分析，基本上需要花费几天的时间，但是我们在做医疗决定时通常只有几分钟可以考虑；不同决策者的意见差距也很大。但是总的来说，决策分析还是提示了我们一点，根据决策树，我们不应该为病人做切片手术。坏死性筋膜炎的发病概率太低了，即使我们很早就发现坏死性筋膜炎，但最后的结果可能也不会有太大差别。根据逻辑推断，切片检查并不合理。
我们有了这样的认知，之后要怎么做呢？我也不知道。我们当时没有采用决策分析的意见，而是直接把爱莉丝推进手术室。
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麻醉科医生给爱莉丝注射了麻醉剂，护士在她的腿上涂上消毒药水，从脚趾一直涂到臀部。史丹尼医生用一把小号手术刀，在她脚上长水泡的地方，切下长2～3厘米的一小块皮肤，包括皮下组织和一小部分肌肉，然后把这块皮肤组织样本放入装有生理盐水的瓶子里，火速送到病理学专家那里，请他检查。接下来，我们在她红肿的小腿中央又切下另一块皮肤组织，这次切得更深一些，一直切到肌肉，之后又立马送到病理科。
切开她的皮肤之后，猛一看没有任何问题：脂肪是黄色的，跟正常的颜色一样，肌肉是健康有光泽的红色，由于切割的关系，出了一点血。但是，我们用钳子的前端碰触她的小腿的时候，一下子就陷进去了，就好像是细菌已经为我们开好了这条路一样。虽然现在下结论还为时过早，但史丹尼还是低声咒骂了一句：“该死！”他摘下手套，到病理学专家那儿去查看结果，我随他一起去，留下爱莉丝在手术室中沉睡，由另一个住院医生和麻醉科医生看护。
紧急的病理检查是做冷冻切片。沿着走廊一直走，没走多远就能看到冷冻切片室。切片室很小，跟一般的厨房差不多大，中间有张齐腰的实验台，上面摆着一块黑色石板和一罐液态氮，病理学专家在这将组织迅速冷冻起来。靠墙边有一台组织切片机，可以把冷冻后的组织做成显微切片。我们进去的时候，他已经做好切片。他把切片放到显微镜下，按照规定的步骤，先用低倍镜观看，再使用高倍镜。这时候我们帮不上什么忙，只能走来走去，等待检查结果。时间在不知不觉中一分一秒地流逝。
“我不敢肯定。”病理学专家小声地说道，眼睛仍没有离开目镜。他说，他看到的所有迹象都与坏死性筋膜炎的特征相符，但他也不能百分之百地肯定，他决定与皮肤科医生协商、讨论。20分钟后，皮肤科医生才赶来。他目不转睛地观察了五分钟，我们感到越来越不安，最后他得出结论：“没错，是坏死性筋膜炎。”他说，他在深层组织发现了逐渐开始坏死的部分，而蜂窝组织炎不会出现这种情况。
史丹尼医生去找爱莉丝的父亲，他走到拥挤的家属等候区，爱莉丝的父亲看起来很不安，看到史丹尼医生凝重的表情后，情绪有些激动。史丹尼领他来到旁边的空房间，关上门，告诉他，爱莉丝得了坏死性筋膜炎，我们必须立刻采取措施。接着史丹尼医生又说，他没有把握能救得了她，也许需要截肢，也许……但是必须要为爱莉丝进行手术，看看她的腿被细菌侵蚀到什么程度，再计划下一步要怎么做。爱莉丝父亲的内心防线崩溃了，他痛哭流涕，久久说不出话来。史丹尼也感到很难过。最后她父亲说：“你们要怎么做就怎么做吧。”史丹尼点点头，转身离开。爱莉丝的父亲打电话通知她母亲。她母亲听了，沉默了片刻，然后失声痛哭。后来他说：“我一辈子也忘不了电话那头传来的声音。我找不到任何词汇去形容。”
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医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候，很难决定要走哪一条，但是又不得不选择其中的一条路。眼前，最重要的问题就是，下一步要怎么办？手术时，整形外科的塞西尔医生也参与进来，他和史丹尼合力把爱莉丝的脚部皮肤切开，从脚趾到脚踝，再向上切，一直切到膝盖下方，如此一来我们便可以看到整个情况到底是怎么样的了。
现在，我们差不多可以看到全部情况了。她的脚和大部分小腿的肌肉外层已经变黑、坏死，黑棕色的血水渗出，隐隐约约散发出恶臭。（后来，更进一步的切片检查结果证实，a群链球菌正以惊人的速度侵蚀她的腿。）
“我打算做膝下截肢（bka，也就是切除膝盖以下的部分），”史丹尼说，“甚至考虑过膝上截肢（aka，就是大腿以下全部切除）。”无论他做的是什么决定，没有人会责怪他。但是他有些犹豫。他说道：“她还这么年轻。也许这么说显得很无情，如果今天这个病人已经60岁，我们就不必考虑这么多，直接切除整条腿就可以了。”我想，史丹尼之所以这么说，一个原因是出于同情，不忍心这么做，毕竟爱莉丝才23岁，怎么可能面不改色地把这个漂亮姑娘的腿全部切除？但是这种妇人之心也许会干扰判断。另一个原因可能是出于本能，考虑到她这么年轻、健康，也许只需要切除感染部位（即做清创），再做保守治疗，就能治愈。但是，她腿上的细菌是人类已知细菌中最致命的，能够冒这个险吗？思前想后，最终他还是决定做清创，保留她的腿。
史丹尼和塞西尔费尽心力，用剪刀和电烧忙了两个小时，又切又割，把肌肉外面的筋膜层切下来，从脚趾一直到小腿，他们差不多把3/4的组织都切开了。他们打开她的大腿筋膜，发现她的大腿筋膜看起来粉粉白白的，很正常，应该没有感染坏死。他们在她的腿上浇了两公升的生理盐水，希望能冲掉她腿上的所有细菌。
直到手术结束，爱莉丝的情况还算稳定，血压正常，体温37.2c，血氧饱和度正常，被细菌侵蚀最严重的组织已经完全切除。但她的心跳速度有些快，每分钟120次，这可能是由于细菌感染引起的全身反应。她的脚看起来仍然不太好，皮肤因为感染而通红、发烫。
史丹尼对这样保守的手术并没有感到后悔，但我明显可以感觉出他的不安。他和塞西尔商量，打算下一步进行另一种疗法，高压氧治疗法，就是把爱莉丝送进高压氧舱中进行治疗（有时人们潜水时浮出水面过急，就会得减压症，于是便利用高压氧进行治疗）。这个疗法听起来有些夸张，但还是有些道理的，利用氧气提高免疫细胞的战斗力，从而抵抗细菌的侵袭。如果在高压氧舱中持续待几小时，组织中的氧气浓度便会明显提升。塞西尔曾利用高压氧治疗法诊治过几个烧伤伤口深度感染的病人，效果很好。然而，还没有研究可以证明高压氧治疗法可以治愈坏死性筋膜炎。可如果高压氧治疗法有疗效呢？这个想法马上得到大家的支持，至少，这么做起码不会有害处。
我们医院没有高压氧舱，但波士顿的另外一家医院有。有人去打电话联系，几分钟之后，对方同意了，我们便计划派一个护士护送爱莉丝去那里做治疗，让她在2.5个大气压的高压氧舱内待两个小时。我们在她的伤口盖上一层湿的纱布，防止组织脱水，然后用白色绷带把她的腿包扎起来。离开手术室后，在出发之前，我们先把她安置在特护病房，确保她的情况稳定。
晚上8点。爱莉丝终于苏醒过来，醒后她觉得疼痛难忍，并且有恶心的感觉。看到周围聚集了一大群医生和护士，她马上意识到自己可能出事了。
“天呐，我的腿！”
她伸手去摸自己的腿。由于惊吓过度，她一时没摸到自己的腿。渐渐地，她相信自己的腿还在。她看到了，并且摸到了，也能适当地活动一下腿。史丹尼医生扶住她的肩膀，向她解释手术中发现的问题，他是怎么处理的，还有接下来要做哪些事情。她咬紧牙关，勇敢地听完这一切。她的父亲一直陪在她身边，看起来也被吓得不轻。爱莉丝用床单把脚盖好，看了一眼身旁的医疗仪器，上面的绿灯和红色灯不停地闪动着，她凝视着手臂上挂着的点滴，淡淡地说道：“好的。”
她形容高压氧舱就像是个“玻璃棺材”，里面有个窄窄的床垫，躺上去之后，手臂只能伸直或是交叉放在胸前。脸的正上方30厘米左右的地方有一块厚厚的板子，头顶就是旋紧的舱门。压力增加时，她的耳膜有胀痛感，像是在潜水一样。医生告诉她说，压力大到某一个程度时，她可能会被困在里面，一时半会儿出不来。这时即使呕吐也不能马上打开舱门，只能等压力慢慢降低时才可以开舱门，否则可能会因减压症而导致死亡。以前有个病人在舱内突然发生痉挛，但是差不多过了20分钟他们才能帮他打开舱门。她躺在这个密闭的空间里，觉得自己与世隔绝了，独自一人承受这一切，她心想，这里只有我和细菌了。
第二天早上，我们又把她送进手术室，检查一下细菌是否又扩散了。的确如此，细菌又抢先一步。她的脚和小腿正面的皮肤已经变成黑色，表明已经坏死，必须切除；先前没切除的筋膜边缘也都坏死了，不得不一并切除。幸运的是，她的肌肉还有一线生机，包括脚里面的肌肉，还有她的大腿也保住了。爱莉丝没有再发烧，心跳也恢复正常了。我们再次用湿的纱布把她的伤口包扎起来，送她去做高压氧治疗，并增加强度，一天做两次。
结果，我们在四天内为她做了四次手术。每一次，我们都切下一部分感染组织，渐渐地，我们要切除的感染组织越来越少。当第三次手术的时候，我们发现她腿部的红肿情况已有明显好转；第四次手术时，她的腿已经完全不红了，我们可以看到伤口长出新的、粉红色的组织。这时，史丹尼才敢肯定爱莉丝的命保住了，还有她的腿和脚也是。
难以言喻的直觉
当我们不知道要怎么办的时候，直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果，但也不能完全说是靠运气。
认知心理学家克莱因致力于研究那些时常要面对不确定性的人们。他曾描述过一个消防队长的经历。有一次，一座平房失火了，这个消防队长带着手下的消防队员冲入火场。这次的火灾看起来和以往遇到的情况没什么两样，他带领队员拿着水管从前门突入，在后面的厨房遇到了大火。他们拼命浇水灭火，但火势依然不减。他们再把水开到最大，依然扑灭不了它。突然，队长下令大家立马撤退，不能再待在屋内。大家都感到很奇怪。队长也说不上原因，就是觉得不对劲。他们刚跑出去，方才站的那块地板塌陷下去。原来火源在地下室，不是厨房。如果他们再多待几秒钟，就要葬身火海了。
人类自身有一种能力可以判断要如何做。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。那位消防队长反思了那次的事件之后，告诉克莱因，他当时完全没有预料到会是这样的结果，他自己也不清楚为什么让队员撤退。那次的火灾的确有点与众不同，但他当时并没有察觉到这些，只是凭运气或者说第六感。克莱因追问了一些那次火灾的细节后，发现有两个因素可能是让他选择撤退的原因，但是队长本人当时并没有注意到。第一是客厅特别热，一般房子从后面的厨房失火，客厅温度不会这么高；另外火燃烧时并没有发出声音，和平时不太一样。队长可能察觉到了这些不同，或许还有其他原因，迫使他立马下令大家撤退。事实上，有时想太多反而造成不好的结果。
当我第一次看到爱莉丝的腿的时候，自己也不是很清楚到底哪里不对劲。同样，爱莉丝可以侥幸不截肢的原因是什么，我们也不知道。虽然直觉并不可靠，而且在事件过后，我们如果认真反思，还是可以说得通当时的选择。但是，让人百思不得其解的是，在当时紧迫的情况下，怎么会有人想到这些？另外，要根据什么去判断医生的直觉是否正确，会不会误导病人？
达特默斯的温伯格医生研究医疗决定已经将近30年了，但他不像克莱因从细节入手，而是纵观大局，审视美国医学界的整体表现。他发现，不同医生的做法通常有很大区别，甚至有些不可思议。根据他的调查研究表明，同样是胆囊问题，医生选择要不要做胆囊切除术，差异指数可能高达270％；装置人工髋骨的差异则有450％；在将近生命尽头的时候，是否要送进特护病房的差异性更高达880％。例如住在加州圣塔芭芭拉市的病人，因背痛而进行手术的病人要比纽约布朗克斯区的病人多五倍。这主要是受未知性的影响，另外医生个人的经验、习惯和本能也是造成这种差异的因素。
这种事有道理可寻吗？以爱莉丝为例，治疗中的变数太多了，上哪一家医院，看哪一位医生，甚至包括诊治的时间是什么时候（遇到她是在我上一次看到坏死性筋膜炎的病人之前，还是之后；是凌晨两点，还是下午两点；是我忙碌的时候，还是空闲的时候）。不同的医院会有不同的治疗方法，有的可能只给她打抗生素，有的会给她做截肢，有的可能为她做清创手术——怎么会有这么多种疗法？
针对这种问题，有人提出两种改革方案。一是减少医学中的不确定性。不是通过研究新药或新方法（这些方面已得到了巨额的经费），而是把研究重点放在医生和病人每天做的重要决定上（相对来说，这方面得到的经费太少了），致力于探索医学中的不确定性（毕竟，人类的生理结构和病症本来就十分复杂）。另外一种方案是，医生应该事先料想到，如果面对不确定的情况要如何处理。防患于未然，就相当于是群体决定。
但是，后面这个方案不太现实，因为这与医生的个人主义相违背。医生相信自己的个人能力，知道怎么做才是对病人最好的。对于相同的问题，医生处理的方式却存在巨大的差异，这与个人习惯相关。每天，在未知情况下做决定的我们，仍然坚信自己的做法是对的。不管我们有多少次判断失误，每一个人都可能遇到像爱莉丝那样的病人——一个我们只能凭直觉治疗的病人。
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再看到爱莉丝是一年后。我开车经过哈特福德，便顺道去她父母家看望她。她们家的房子是一栋浅灰色的、很有特点的建筑，宽敞、干净而明亮，还有一只看起来很傻的小狗，花园里种满了鲜花。爱莉丝在医院待了12天便出院了，搬去和父母同住，在家静养。本想就暂住一段时间，结果这一住就离不开了。她说，要想过得舒适一些，还是在父母身边最好。
她的脚经过一段时间的疗养，已经痊愈了。这点在我的意料之中。最后一次给她手术的时候，我们从她的臀部取下一块长宽各15厘米的皮肤，为她腿部的伤口做植皮。她拉起运动裤的裤腿给我看，说：“看，小意思啦。”
当然，伤口说不上漂亮，但在我看来这已经很不错了。差不多和我的手掌一样宽的、长长的一道伤疤，从膝盖一直延伸到脚趾。伤口处皮肤的颜色会略微白一些，而且边缘有些突出，而且因为植皮的关系，她的脚和脚踝看起来比一般人要大一些。但她的伤口不像有些人的那么突兀。另外，她的植皮部位的皮肤柔软而有弹性，不会很紧崩，也不会起皱。由于植皮，她的臀部被取掉皮肤的那一部分很红，但现在颜色已经逐渐变淡了。
但她要想正常行走、跑步，还需要一个漫长的过程。刚出院的时候，她发现她连站的力气都没有，肌肉酸痛无力，刚站起来，便摔倒了。元气逐渐恢复之后，开始能站着了，但还不能行走。由于神经损伤，她脚部功能有些迟钝，前脚掌翘不起来。她去找史丹尼医生，医生告诉她说，可能这辈子她只能这样了。经过几个月的积极的康复治疗，她终于可以用脚跟或脚尖走路了，到我去看她的时候，她已经可以跑步了。现在她已经开始工作，在哈特福德一家保险公司做行政助理。
想起那场病，爱莉丝仍觉得心怀恐惧。她不知道这细菌是如何找上她的，也许是婚礼前一天她去一家不太正规的美容院泡脚、修指甲的结果；也许是在礼堂外的草地上赤脚跳舞的结果；也可能是在自己家的某个地方感染上的。之后，每次割伤或发烧，她都担心得不得了。她再也不去游泳了，也没再泡过澡；淋浴的时候，也尽量避免让脚碰到水。家人计划带她去佛罗里达玩，但一想到离自己的医生那么远，她就有些不安。
得病和存活的概率都让她觉得摸不到头脑。她说：“起初，他们说，得这种病的概率几乎为零，大概是1/250000的概率。偏偏我就得了。之后，他们又说，我能战胜这种细菌的概率也很低。但我却活过来了。”如今，她问医生，她会不会再被噬肉菌盯上。医生还是回答，概率很小，跟以前说的一样，差不多是1/250000。
她说：“听了这话，我还是很担心。”我们坐在她家客厅的沙发上聊着天。她的手放在腿上，阳光照射在她后面的窗台上。“我不信我一定不会再得这种病，而且我也不再相信我不会得什么其他的怪病或是罕见的病症，也不再天真地认为我认识的人不会得这种病。”
在医学世界里，我们不得不面对可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。在现实生活中，我们也许会遇到一个刚诊断出得了癌症、陷入极度悲哀的女人，或者是一个伤势严重、血流不止、呼吸困难的病人，又或是有一条腿又红又肿的20岁的女孩，同事征求你的意见。我们不知道自己能否抓住时机、改变眼前糟糕的局面，也不知道我们所做的决定对病人是否有利。有时，成功实在出乎我们的意料。虽然不一定每次都能成功，但总会有成功的时候。
我和爱莉丝随意聊着，说到她在哈特福德的男友（他是工厂技术人员，然而他最感兴趣的其实是高压电），还说到她最近看的电影，另外她发现自己经历过那样可怕的事情之后，对任何事情都不会再大惊小怪了。
“我觉得自己变得更勇敢了，”她说,“我能深切感受到自己还活着，这感觉真好。”
“我也变得更快乐，会用另一个角度去看待事情，”她继续说，“有时，我觉得更有安全感了。毕竟，我挺过来了。”
那年5月，她去了佛罗里达。某一天，风平浪静，酷热难耐，她站在海岸边。她先脱下一只鞋，踩到水里，接着脱下另一只鞋，她终于克服了自己的恐惧心理，跳入海中，尽情地游泳。
她说，那里的海太美了。
当今世界上最致命的病毒，传染性强，死亡率高达90%。——译者注
出自凯勒在1985年出版的小说《沃比根湖岁月》。他描述明尼苏达有个梦幻之地叫沃比根湖，此地的人认为他们男的俊，女的强，小孩都很优秀。这个效应是教育体系经常出现的谬误，很多老师或校长认为自己学生的成绩都比别的学校的学生强。但这其实是错觉。——译者注