假设你是一名医生，自己开了一家诊所，狭窄的检查室，白晃晃的灯光，墙上挂着一张人体解剖图，柜台上放着一副乳胶手套。这里最主要的陈设品就是一张皮面的、冷冰冰的检查台。你正在为一个40多岁的女病人做检查。她有两个孩子，开了一家律师事务所。她穿着一件纸一样薄的检查袍，努力使自己看起来镇定。她的乳房摸起来没有肿块，也没有发现异常。她在来这里之前做过乳房x光照片，放射科的报告结果是：“左侧乳房左上1/4处的一些细胞有钙化现象，这种状况在前一次的检查中并不明显。请考虑切片检查来排除恶性肿瘤的可能性。”说白了就是：状况很紧急，疑似乳癌。
你要把这个结论告诉病人。你说，根据检查结果，她应该做乳房切片检查。她不屑地“哼”了一声，并发起牢骚：“每一次做检查，你们总会找各种理由让我做切片。”在过去的五年，她的三次乳房x光照片都有“可疑”的钙化现象，每次医生都把她推进手术室，切下部分组织。但是，病理科医生拿显微镜一看，全都是良性的。她说：“你们太过分了。这次又说什么成群钙化，结果最后检查肯定还是良性的。”她停顿了一下，最后坚决地说：“我不打算再做一次切片。”她从检查台上下来，走进更衣室换了衣服。
你就放任她这样离去吗？毕竟，她已经是个成年人了，可以自己做决定。而且，切片检查也不是件小事儿。因为做过多次切片检查，她的左侧乳房有几道疤，有一道甚至长达七八厘米，而且由于取出很多组织，她左侧的乳房看起来比右侧的乳房要小一些。的确，有些医生很爱做切片检查，动不动就取出病人的乳房组织看看。所以，病人有理由请医生解释清楚或者再听取多方意见后再做决定。
但是，现在这个病人乳房的钙化现象很明显。虽然有些不是乳癌细胞，但这通常是早期乳癌的征兆，是初期阶段，还能治好。如果病人不加考虑做了决定，很有可能是错误的决定。如果代价很大，没有任何补救的余地，医生是不会无动于衷的，他们往往会干预病人的决定。
因此，阻止她吧。你的病人马上就要走出检查室了。你可以阻止她，告诉她如果她就这么离开的话可能会后悔的，把癌症的严重后果讲给她听，并告诉她前三次乳房切片没查出异常，并不表示第四次是正常的。尽管你可能会失去这个病人，但也要给她一个认真周全考虑这件事的机会——这才是你的目的，并不是要告诉病人她做的决定是错误的。
我看过很多优秀的医生是这么做的。他们不是立刻上前阻止病人，而是给病人一段时间，让病人先穿好衣服。随后，他们请病人到办公室去，再跟她们细谈。与冷冰冰的检查室相比，办公室要舒适多了，有些办公室还铺了地毯。这些医生不会坐在大大的橡木桌后，一副我是老大的样子，通常他们会拉张椅子坐在病人旁边。有个外科教授告诉我，如果你平等地对待病人，在病人眼里你就不再是高傲自大、难以接近的大医生，他们就不会有太强烈的被强迫感，心态也会比较平和，认为你是真心为他们着想。
这时，大多医生不会滔滔不绝地讲述自己的看法。有的医生甚至又重复了一遍病人的话，就好像是背课文一般逐字逐句地再说一遍：“我理解你的想法。每次，你来我们这里做检查，我们都要为你做切片。即使切片检察没有发现问题，但下一次我们还是会要求你再做切片检查。”接着，很多医生都不会再说什么了，而是等着病人提出疑问。无论你认为这是阴谋也好，责任也罢，这么做终究有些用处。病人觉得医生这样做，给了他们表达自己心声的机会，使医生了解他们真正的想法。一般这个时候，他们都会提出自己内心的疑问，然后，她们大多会被我们说服。到这时，就好办多了。
但是，还是有些病人会很固执。医生如果遇到这种情况，而且病人一意孤行会有生命危险，就会另谋他略，比如转变说话方式，像是说“我们请放射科医生过来，听听他是什么意见”，或者说：“请你的家人进来一起商量，好吗？”同时他们会给病人一些时间去考虑。很多病人经过仔细衡量后，便会改变心意。有时医生还会利用一些更高明的技巧。我曾见过一个医生劝说一个心脏病患者戒烟的案例。病人不答应戒烟，他顿时沉默不语，以此来表示他失望的心情，整整一分钟的时间不说一句话，这时大多数病人还是会按照医生的建议去做。
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如果你认为这是医生控制病人的方法，那么你就大错特错了。当你看到病人把决定权交给医生的时候，这其中掺杂的因素太复杂了，并不像表面看起来得那么简单。病人虽然拥有自主权，但事实是，病人通常不要我们给他们的决定权。换句话说，病人会因为他们的自主权受到尊重而很开心，但他们也很乐意把选择的权利交给医生，放弃选择的权利，他们更希望别人帮他们做决定。有一项研究调查表明，64％的人表示，如果自己得了癌症，他们希望可以自己选择治疗方式；但是真正得了癌症的人，只有12％的人希望由自己做决定。
最近，我真正体会到为什么大多数人会把权利交给医生。我的第三个孩子温妮早产了五个星期，出生时体重才1.8千克。她回家的一周后，一天早上，不知什么原因，哭闹得特别厉害，而且不停地流鼻涕。喝完奶30分钟后，她的呼吸突然变得急促，而且每次呼吸都伴有小小的“呼噜”声，接着突然没了呼吸声。我太太惊惶失措，赶紧把她摇醒。醒了之后，她又开始呼吸，但是为了谨慎起见我们还是立马把她送去医院。
15分钟后，我们到了急诊室。温妮戴上氧气面罩，但情况依然没有什么好转，她的呼吸频率每分钟超过60次，而且费尽了力气，庆幸的是血氧饱和度还算正常，可以自己呼吸。医生不能肯定到底是什么原因引起的，可能是心脏问题、细菌感染或者是病毒。医护人员为她照了x光片、做了血液和尿液检验，还做了心电图，抽取了脊髓。他们怀疑这是常见的呼吸道病毒感染引起的，由于温妮早产，肺太小而且发育不成熟，所以无法抵抗一般性的病毒。但病毒检测的结果还得等一两天才能出来，于是医生安排她住进小儿特护病房。当晚，她出现几次呼吸骤停，最长一次达60秒之久，心跳越来越慢，脸色苍白，安静得可怕。
这时我们不得不做出选择，要为她插管、装上呼吸机吗？还是再观察一段时间，看她是否能够自己挺过来？这两种选择都存在风险。然而，如果现在不给她插管，她可能会马上陷入昏迷，不定哪次呼吸暂停，她就再也醒不过来了。因此，医生决定帮她做紧急插管。但是要为这么小的婴儿做紧急插管并非易事，万一有个闪失怎么办？另外，如果呼吸管插错位置，也会造成大脑损伤或缺氧致死。虽然这种可怕的情况的发生概率很小，但并不是没有可能，我就亲眼目睹过这样的悲剧。不到万不得已，医生不会想为病人装上呼吸机的，特别是这么小的婴儿。使用呼吸机会对病人造成伤害或影响，比如肺炎或肺穿孔，这种事时常发生。每一个使用过呼吸机的病人都可以告诉你那是一种什么感觉：空气被巨大的压力推进和抽出你的身体，让人极不舒服，而且嘴巴酸痛、嘴唇干裂。你可以为病人注射适量的镇静剂，但这样会带来一些并发症。
因此，谁来做这个决定呢？基于各种因素的考虑，最终由我来下这个决定。我是孩子的父亲，我比任何一个医护人员都要关心会有怎样的代价；我也是医生，因此我了解其中的各种风险。
然而当负责治疗温妮的医疗小组来找我商量，让我决定到底是否要为温妮插管时，我倒希望由他们来做决定。我把决定权交给了我不认识的医生。研究医学伦理的卡兹医生等人认为这种表现是“幼稚的退化”。在我看来，这样的指责实在过于苛刻，毫无人情味。未知的情况太多了，如果我的决定是错误的，让我如何承受这错误所带来的后果？即使我的决定是正确的，可万一出了闪失，我这一辈子也不能原谅自己。有人认为，病人应该自己负起做决定的责任。但是，我需要温妮的医生来为我承担这个责任，不管结果是好是坏，他们都可以承受得了。
医生最终还是决定不给温妮使用呼吸机。说完，这群疲惫的、脖子上挂着听诊器的医生们拖着沉重的脚步去看下一位小病人了。但是，让人不安的问题仍然存在，我希望做出的决定对温妮是最好的，但我却放弃了自主选择权，这样做到底对不对呢？
密歇根大学的法学和医学教授施耐德最近出版了《医学中的自主权》一书。他分析了很多有关医疗决定的研究和资料，甚至对病人的回忆录进行系统分析。他发现，人在生病的时候往往因为身体状况不佳、精神疲惫、容易生气、心烦意乱或情绪消沉，而很难做出正确的决定。通常，他们心里只想着早日消除眼下的疼痛、恶心和疲倦，几乎没有多余的心思去考虑怎么做决定。我深有同感。即使我不是病人，作为家属的我只能坐在一边看着温妮，忧心忡忡，我也没有充足的精神去好好衡量每一种选择的利弊。
施耐德发现，医生在情感上会比较冷静，能理性地看待所有不确定的事情，不会因为恐惧或感情用事而歪曲事实。这是由于他们的职业性造成的，他们接受过专业训练，了解如何才能做出更好的决定，除此之外，他们还能集思广益；他们的标准是来源于学术文献和精良的训练，还有重要的相关经验。虽然我也是医生，但对于温妮这种特殊的病症，与温妮的医生相比，我的经验太微薄了。
虽然温妮恢复得很慢，但总体趋势还是好的，不必装上呼吸机。曾经有一次，在她转到普通病房还不到24小时的时候，她的病情突然恶化，医生赶紧又把她送回特护病房。温妮在特护病房又住了10天，然后，在住院两周后，终于安然回家了。
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行医有行医的艺术，生病也有生病的艺术。当你在生病的时候，你必须保持理智，知道什么时候该听取别人的意见，什么时候该表达出自己的看法；即使选择不自己做决定，也应该向医生问清楚事情的来龙去脉。我可以把所有事情交给温妮的医生处理，但我一定要他们说明，万一温妮陷入昏迷，他们要如何处理；后来，我担心他们给她吃得太少，因为一周下来，她喝的奶少得可怜，于是我找到医生，要求他们给我一个解释；在住院第11天，他们把她的心脏监护仪撤了，我又变得紧张不安起来，找到医生问他这样做的原因。我知道我这个人有时候很固执，还爱钻牛角尖，但是，事关我女儿的生命，我不得不一再小心。
一般人会认为，你只要做好你能做的，也考虑到医生及护士的立场；不要只是一味地被牵着鼻子走，也不要逼人太甚，这样就行了。但问题仍然存在，如果医生和病人都做出了错误的决定，那该怎么办呢？我们希望可以找到一些规定，但现在几乎已经认定病人就是最后的决定者。然而这样一个死板的法则并不适用于现实医生与病人的关系，也与医疗系统格格不入。在现实的医疗世界里，可能有100件事必须马上做决定。以孕妇生产为例，医生该给产妇注射荷尔蒙，刺激宫缩吗？该做无痛分娩吗？如果要做，那该什么时候做呢？需要使用抗生素吗？血压该多久量一次？该用产钳吗？如果生产过程进展不顺利，半天还生不出来，该做剖腹产吗？这些问题不该全部由医生决定，但是也不该都由病人决定，而应该由医生和病人双方共同协商来决定。
很多医疗伦理专家错误地把病人的自主权当作医学的规范。史耐德发现，病人最希望从医生那儿获得的并非自主权，而是希望能够看到他们的能力，并感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定，有时我们也不得不提出一些意见，比如让病人接受令他们不安的手术或治疗，或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生的热情亲切的服务以及将心比心的态度。
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在我实习期间，还有一个病例令我记忆深刻。病人叫做吉恩，快40岁了，体格健壮，头发有点少，少言寡语，不善交际。他说话的声音很小，让人听起来很费劲。我想他的工作应该是会计师或是电脑工程师之类的，一般独自工作。他因为胆囊严重感染所以要进行手术，并办理了住院手续。每次我去看他，他总是一副若无其事的样子，从来不问任何问题。他好像迫不及待地想要出院。
周六傍晚，大概是手术后的第三天，负责照顾他的病房护士叫我，告诉我他高烧不退，呼吸困难，看起来情况不太好。
我赶到他的病房，发现他汗如雨下，满脸通红，眼神空洞。他坐在床上，身子向前倾，粗壮的手臂支撑着身体，上气不接下气。他已经戴上了氧气面罩，氧气的流量也调到了最大，但是仪器仍然显示他的血氧饱和度不足。他的心跳过快，每分钟超过了100次，血压也大大低于正常值。
他太太是个身材瘦小、皮肤白皙的女人，有着一头又长又直的黑发。她站在病床旁边，双手交叉抱着自己，身子不停地前后摇晃。我给吉恩做各项检查，并请护士为他打上点滴。我尽量表现得很自信。之后，我在病房外的走廊呼叫总住院医生妮可医生，请她过来查看病人的病情。
妮可医生回应了我的呼叫，我向她报告了细节。我说，这个病人可能得了败血症。如果在腹部手术后出现败血症，一般是由伤口感染引起的。但是，他的伤口愈合得很好，没有红肿，也没有异常的疼痛。我用听诊器一听，他的肺部声音很大，就好像是洗衣机在运转。也许这是由于肺炎造成的？
妮可医生立马赶了过来。她才30出头，身材高挑，有1.8米左右，一头利落的短发，总是精力充沛、锐气逼人。她看了吉恩一眼，然后悄悄告诉护士，让她去准备一套插管器械。我已经为病人注射了抗生素，因此血压稍有改善，但他仍然呼吸困难。妮可医生走到病人身边，把手放在他的肩膀上，对他说：“你还好吗？”他很久才回答道：“我很好。”这个时候问这种问题太可笑了，病人的回答明显是假话，但是却为他们起了个话头。妮可医生向他解释了一下现在的情况：败血症，可能是肺炎引起的，而且还可能会迅速恶化。她说，抗生素应该可以解决问题，但需要时间和体力，而他已经体力衰竭了。为了帮他挺过去，她决定为他插管，装上呼吸机。
“不要！”他努力呼吸着，坐了起来。“不要……我不要……机器。”总医生向他解释道，时间不会很久，只是暂时性的，也许两三天就够了。我们也会为他注射适量的镇静剂，尽可能让他舒服一点。她希望他能明白这一点，没有呼吸机，他就会没命。
他还是摇头：“不要……我不装机器！”
我们很清楚，这明显是个错误的决定。也许病人是因为恐惧或是不理解，才会做出这样的决定。如今科技那么发达，先进的药物和精密的设备可以使他摆脱生命危险。他还年轻，在之前他的健康状况一直很好，有老婆还有一个孩子。显然，他也考虑过这些问题，否则一开始就不会接受胆囊手术。我们认为，如果不是过于恐惧，他应该会接受我们的治疗。难道为了尊重病人的选择，我们就这样见死不救吗？
妮可医生看着吉恩的太太。她已经六神无主了。为了说服吉恩，妮可医生决定问问他的太太，她想要怎么办。她号啕大哭说：“我不知道！我不知道！你们不能救他吗？”看起来她快要崩溃了，于是我们扶她离开病房。接下来的几分钟里，妮可医生费尽心思地劝说吉恩，可依旧毫无进展。她只得暂时离开，并打电话给轮休的主治医生，之后又回到吉恩的病房。没多久，吉恩就出现体力衰竭了。他身体后仰，脸色苍白，一绺绺湿湿的头发黏在头皮上，氧气浓度不断下降。他闭上了眼睛，慢慢地陷入昏迷。
不能再拖下去了。妮可医生把床头放低，让吉恩平躺，然后叫护士为他注射镇静剂。她不停地有规律地挤压氧气罩的气囊，把氧气送入他的肺部。我把插管器械递给她。那透明的、长长的塑胶呼吸管一下子就插进了他的气管。之后，我们把吉恩推进电梯，送到楼下的特护病房。
然后，我去找他太太，向她说明吉恩已经装上呼吸机了，现在正在特护病房。她没有说什么，直接就去特护病房看她先生了。
在接下来的24小时里，吉恩的肺部功能恢复得很快。我们减少了镇静剂的量，撤除了呼吸机，让他自己呼吸。没多久，他醒来了，睁开双眼，嘴巴里还插着一根呼吸管。他没有挣扎。
我问他：“我现在帮你拔管，可以吗？”他点了点头。我剪开固定呼吸管的胶带，让气囊逐渐扁平。然后拔除管子。他猛咳了几下。我告诉他：“你得了肺炎，但是现在已经好了。”
我静静地站在他的旁边，想知道他现在感觉如何。他用力吞了一口口水，可能由于嗓子还觉得痛，所以眉头紧锁。之后，他看着我，用坚定而沙哑的声音对我说：“谢谢。”
有时细菌进入血液会引发全身性的炎症反应，如高烧、周边血管扩张、皮肤通红、血压下降、心跳过速。——译者注