有关医疗官司，更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可饶恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度造成医生和病人间的敌对关系。错误发生时，医生几乎不可能坦诚地把错误告诉病人。医院的法律顾问会警告医生，虽然按规定他们必须要告诉病人出了什么问题，哪里受了伤，但在言语中不可以暗示在治疗中存在医疗过失。否则，这种“自白”会让病人一口咬定一切后果都是医生造成的，成为对自己不利的证据。最多，医生只能说：“我们很遗憾。我们尽了最大努力。”
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有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它被称为“发病率与死亡病例讨论会”，简称为m&m，几乎所有的教学医院每周都会开一次这样的会议。美国大多数州明文规定司法机关不得调阅这种病例讨论会的记录，尽管如此，还是经常有人施压，希望这种会议记录能够公之于世。外科医生特别重视这种讨论会，在这里，他们可以关起门来认真检讨错误，裁定责任归属，同时进行反思，看看下一次怎样才能做得更好。
在我们医院，每星期二下午五点都会召开发病率与死亡病例讨论会。所有的外科医生和实习的医学院学生都必须参加，因此出席人数通常近百人。主任外科医生收集了每一个案例的相关治疗信息，包括心脏、血管、外伤等各方面，走上讲台进行报告。
这里有一些病例单，上面列的都是从日常治疗中挑出来的典型案例：68岁男性，心脏瓣膜手术后失血过多死亡；47岁女性，左腿动脉旁路术后出现感染，不得不再次手术；44岁女性，胆囊手术后胆汁渗漏；三个病人术后大出血，再次手术；63岁男性，心脏绕道手术后心跳骤停；66岁女性，腹部伤口缝合处的线突然崩断，肠子差点漏了出来。还有前面描述的事故——发生车祸、气切失败的威廉姆斯——这个惨痛的经验也被列入会议的讨论范围。
轮到这个病例的讨论时，外科总住院医生妮可上台讲述经过，“34岁女性，酒醉驾车，车速过快而翻覆。抵达急诊时，昏迷指数7分。”（昏迷指数用以评估头部外伤的严重性或昏迷的程度，7分属于昏迷。）接着她又说：“可能是由于呼吸道阻塞，急诊插管数次，没有成功，后来进行气管切开术，也没有成功。”
妮可继续报告：“病人心脏骤停，于是为她施行心脏复苏术。麻醉科医生后来用儿科用的气管内管插管成功，病人情况因而稳定下来。”
大家心照不宣，威廉姆斯想必是因为脑部缺氧才会心脏骤停，这时很容易出现中风或者更糟的状况。然后，妮可阐述了事件的结果：“她的后期检查结果显示，没有脑部永久受损的迹象，也没有其他后遗症。”是的，就我了解到的，出院回家后她脖子上的伤口也结痂了。她的家人觉得如释重负，我也是。
负责报告下一个病例的总医生还没登场。第一排突然传来大声斥责的声音：“什么意思？！‘气管切开术没有成功？’”我的双颊火辣辣的，真想找个地洞钻进去。
“这个病人是我负责的。”本森从前排挺身而出。一句话道尽了外科文化。出现差错时，主治医生要准备好承担所有责任——不管是住院医生失手把病人的主动脉割破了，还是主治医生在家休息时医院里的护士把药剂量搞错了。总之，在这种讨论会上，责任都落在主治医生身上。
本森接着描述那天急诊主治医生为何插管失败，而当他赶到的时候又是如何难以收拾的局面。他小心翼翼地陈述，使那些失误听起来是由于复杂因素太多而并非人为疏失导致的。有几个主治医生摇摇头，表示同情。针对细节，他们问了几个问题。由始至终，本森的回答都很客观，也很自然。
负责我们外科的主任问了最后一个问题。他想知道，如果下次再出现了这样的状况，我们应该怎么做才能避免错误？本森答道，手术室里那个刀伤病人的情况很快就控制住了，因此，他可以指派妮可前去急诊支援，或者他自己去急诊支援。
在这次的讨论会上，没有人质问我为什么不早一点请求支援，或者质问我为什么没具备完成气切手术所需要的技术与知识。然而，这并不表示大家都能原谅我的做法。在外科严格的层级制度下，纠正我的错误是本森的职责。第二天，他在大厅看到我，就把我拉到一边。他指责我的过错，语气听起来不止是愤怒，更多的是痛心。
本森说完就走了。羞耻感像一把火，在我心中燃烧。这并非是罪恶感，罪恶感是你做错事的感觉，而羞耻感是另一回事：你就是那个错误，你觉得每个人看到你，都会想到你做的“好事”。我知道这种感受在短时间内将会一直伴随着我。有一位全国知名的外科医生告诉我，有一次他为病人切除腹部良性肿瘤，手术中病人因大出血而死，他说：“我本想治好这个病人，结果病人却因我而死！”事情过后连续数月，他都无法摆脱这个阴影，很难独自完成手术。
比失去自信更糟的是武装自己。有些外科医生总是看到其他医生的错误，偏偏看不清自己本身的错误。他们丝毫不怀疑自己的能力，也不会对自己造成的后果感到恐惧。有一位外科医生告诉过我，很少有外科医生一点儿恐惧心理都没有，这种没有恐惧感的人反而更令人担忧。如果医生开起刀来一点也不怕，病人恐怕就要遭殃了。
讨论会的意义在于使医生以“正确”的态度面对错误，不要怀疑自己，也不要否认一切。如果是可以避免的伤害，主任会问：“你有没有想过还能怎么做？”你不能用“只能这样”、“别无他法”来搪塞。
因此，讨论会实在是一种极其复杂又非常人性化的机制。从会议讨论中，我们可以得到一个心得：避免错误要运用意志力，要眼观六路、耳听八方，时时留心各方面的信息，预料到每一个环节可能出错的地方，防患于未然。出错并非不可饶恕，重要的是从中吸取教训。
其实，发病率与死亡病例讨论会的本质似乎有些矛盾：一方面强化“错误不能被宽恕”这种观念，另一方面会议每周都会举行一次，这又等于承认错误是医学中无可避免的一部分。
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为什么错误发生得如此频繁？研究医疗过失的专家卢西恩指出，很多产业对错误率的容忍度不像医界那么高，像是半导体制造业或是五星级饭店的服务都努力追求零错误，航空业也把操作错误的发生率降低到十万分之一，且这些错误大都不会造成什么伤害。然而，病人比飞机更具有独特性，也更复杂。医学也不是生产线，更不是产品目录，它比人类涉足的其他任何领域都要复杂。过去20年来，从认知心理学、基因工程，到灾难研究，都让我们深刻了解到一个事实：不仅每个人都会犯错，而且每个人常常会犯错。如果犯错后，我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，不但不能消除错误，反而会一发不可收拾。
英国心理学家里森认为，人类大脑有着了不起的思考能力，有时会凭直觉去做事。在遭遇前所未见的情况时，感官会传来各式各样、让人应接不暇的信息，但我们可以迅速过滤这些信息，当机立断，不浪费一点时间。不过这个优势有时也会带来很多问题，使人们在某些方面特别容易犯错。因此，如果一个体系的正常运作必须依赖人类完美的表现，那么很多错误就会伺机冒出。
在医疗中，这种例子数不胜数。就拿开处方这个常规程序来说，记忆力和专注力都很重要——偏偏人类的记忆力并不可靠，也常常会开小差。无可避免地，医生会开错药或用错剂量。即使处方笺上写得完全正确，药师在拿药的时候也可能看花眼而拿错药。此外，厂商在生产医疗仪器械的时候并没有考虑到人类操作中会遇到的问题，所以免不了会有许多潜伏的错误。像是心脏电击器这种没有设计标准的仪器，医生在使用的时候必然会出现一些问题。同时，工作量太大，或是现场混乱、医疗团队成员沟通不足产生误解，这些都可能成为医疗体系中的潜伏错误。
里森还有一项重要的研究结果：错误不仅很容易发生，还会随时随地发展变化。在复杂的系统中，单单一项错误很少会造成伤害，而且如果错误逐渐表面化，系统会立刻启动防御机制。例如，药师和护士总会再三检查医生开的处方，看有没有错误。但错误不一定总是明显的，防御系统也常因为错误处于潜伏期而没能发挥作用。如果一个药师手上有1000张处方要处理，就很有可能会看错其中的一张；机器的警示铃也有可能坏了；该去急诊支援的外科主治医生可能正在为其他病人开刀而分身乏术。本来只是几个小疏漏，集在一起就可能酿成大麻烦。
但发病率与死亡病例讨论会完全没有将这一点纳入其考虑范围之内。也因此，很多专家认为分析错误并不能改善医疗过失的发生。在发生一连串事件的时候，医生只是最后必须出来承认错误的人。研究错误的专家认为，如果出错，应该仔细检讨、改善过程，并非检讨个人过失。因此，他们希望医疗走向专业化，就像企业一样追求单一产品的品质。目前已有成功的例证，如疝气修补技术炉火纯青的肖尔代斯医院，再如全美国的麻醉科因采取这样的方针而卓有成效。
被安乐死
美国麻醉科医学会的徽章中央印有“vigilance”——“警觉”。你帮病人做全身麻醉，病人沉睡不醒，这时他的身体就完全由你控制了。病人的身体是麻痹的，脑部没有意识，呼吸、心跳、血压等所有重要的生命指征全由机器控制。机器和人体一样，具有错综复杂的结构，每一个环节都可能出现问题，即使是小手术也不例外。在20世纪40年代，每2500次手术就有一次麻醉死亡的案例。从60年代到80年代，这20年间，麻醉致死率一直维持在万分之一到万分之二之间。
但麻醉科医生皮尔斯仍觉得这样的死亡率太高。从1960年起，他就开始搜集所有麻醉致死的案例资料，包括他偶然遇到的或是参加过的所有案例。最让他痛心疾首的是朋友女儿的病例。这个18岁的女孩是到医院拔智齿的。在做全身麻醉的时候，麻醉科医生把本该插入气管的呼吸管插进了她的食道，这个医生并没有及时发现错误，结果不到几分钟，女孩就因为缺氧死了。皮尔斯知道麻醉致死率在美国只有万分之一，但美国每年接受麻醉的约有3500万人，也就是说有3500个病人因麻醉而丧命，就像皮尔斯朋友的女儿一样。
1982年，皮尔斯当选为美国麻醉科医学会的副主席。同年，abc电视台20/20节目播出探讨麻醉致死的问题，在社会上引起轩然大波。节目一开始，主持人说道：“假设你正躺在手术台上，医生即将为你做全身麻醉，接下来有很长一段时间，你将失去意识。一般来说，全身麻醉是安全的，但因为人为错误、疏忽，以及经验丰富的麻醉科医生的严重短缺，麻醉就存在相当大的风险了。今年预计将有6000个病人因麻醉不当遭受脑部损害或死亡。”节目还播出了几桩骇人听闻的麻醉伤害事件。这个节目播出后，不少人为了麻醉事件感到恐慌，同时医疗保险也节节高升。就在此时，皮尔斯动员美国麻醉科医学会集中反思引发麻醉致死的原因和改进方法。
他接受了库珀的一些建议。库珀是一名工程师，1978年发表了一篇具有开创意义的论文《可避免的麻醉事故：人为因素的研究》。库珀26岁时进入麻省总医院生物工程部门设计麻醉机器，他注意到已有的麻醉机设计问题实在太多了。例如，顺时针旋转麻醉机的挥发器刻度盘，一半麻醉机内的强效麻醉药的浓度将降低，另一半麻醉机内的药品浓度反而会升高。他决定用关键事件分析法（在20世纪50年代被用来分析飞行事故）来探索麻醉的问题。他利用谨慎的引导访谈，尽可能多地了解细节，看看这些麻醉的问题是如何演变而来的，有哪些成因，然后对访谈结果进行归纳总结。
这是第一次有人用科学方法深入研究、探讨医疗过失。库珀详细分析了359个案例，发现了很多不为人知的现象。大家向来认为麻醉在一开始的时候最危险（就像飞机在起飞时最容易出差错），然而案例分析发现，最危险的时候其实是麻醉一半的时候，这时正是医生的警觉松懈的时候。最常见的疏忽是没注意到病人的呼吸是否出现问题，而造成呼吸问题的原因可能是管线松动、呼吸管没接好，或者麻醉机使用不当。库珀也列举了许多造成疏忽的因素，包括经验不足、对器械不够熟悉、团队成员间沟通不当、仓促行事、注意力不集中，或者疲劳等。
库珀的研究引起了很多麻醉科医生的注意，但大家只是议论纷纷，没什么具体行动，直到皮尔斯站出来。皮尔斯成立了一个基金会来赞助麻醉问题的研究，探讨如何减少库珀找出的医疗过失。他还组织召开国际会议，听取全世界麻醉科医生的意见，也找厂商来讨论，看能否设计出更安全的麻醉机。
不久后，皮尔斯的努力有了成果：麻醉科住院医生的工作时数减少了；厂商在设计机器的时候开始考虑到操作者可能会犯的错误；刻度盘也逐渐标准化，统一往一个方向转；麻醉机内也加入控制阀，避免出现意外，跑出两种以上的麻醉气体；氧气的控制开关也改进了，使氧气能够持续均匀地输送。
尽管有些错误不能直接消除，但麻醉科医生已经开始思考要怎么做，才能尽早发现问题。例如，食道和气管的位置非常接近，呼吸管插错地方仍属难以避免的错误。为了检查呼吸管是否插错地方，麻醉科医生会把听诊器放在病人的肺部听呼吸声。但库珀的报告显示，即使这样做了，这类过失还是很多，因此应该找出更有效的预防方法。事实上，医生可以使用一种监视器来侦测管子是否插错了地方。这种监视器很多年前就已经发明了，不过因为价格昂贵，很少有医院会装备它。由于皮尔斯等人的敦促，美国麻醉科医学会将上述监视器列为全身麻醉的必备仪器。
现在，我们已经听不到因为呼吸管连结出现问题或呼吸管插错部位引起的麻醉致死案例。不到10年，麻醉致死率已经降到二十万分之一，是以前的1/20。
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美国的麻醉改良并非仅此而已。斯坦福大学的麻醉科教授戴维则把重点放在麻醉科医生的身上。他领导一个团队设计出一种麻醉危险模拟系统。这个系统包含一个真人大小、由电脑操控的假人，假人有血液循环和心跳，肺部也是吸入氧气、呼出二氧化碳。如果你将药物注入假人体内，假人便可以检测出药物的种类和剂量，心跳、血压和血氧饱和度也会随之变化。假人还会自动制造一些紧急情况，如呼吸道肿胀、出血或心脏病发作。用来模拟训练的实验室的配备和手术室一模一样，假人就躺在手术台上，住院医生或主治医生都可以在此练习如何处理突发状况，比如麻醉机故障、停电、病人在手术中心脏骤停或是剖腹产的病人出现呼吸道阻塞等。
毫无疑问，麻醉科引领了其他医学领域去分析并改变医疗系统的弊端。美国医学会在1997年创立了国家病人安全基金会，并邀请库珀和皮尔斯担任这个基金会的会长。基金会赞助各种研究，举办各种研讨会，并致力于为医嘱系统制定出一套新的标准，以大幅减少用药错误这个最常见的医疗过失。
在手术安全方面，也有鼓舞人心的进展。例如，由于身体器官两边对称，装错病人的膝盖、脚或其他部位的手术时有发生，一旦出现这种不可原谅的过失，院方的反应常常是将医生革职，但事实上单纯地将犯过失的医生革职也于事无补。1998年，美国骨科医学会就提倡了一个简单的预防方法，所有的骨科医生，在为病人手术之前必须用笔在要开刀的部位上做标记。
永不放弃
设于达特默斯的新英格兰北部心血管疾病研究组的研究是另一个成功的例证。这个研究组追踪研究了六家医院的心脏手术术后死亡和并发症案例（如伤口感染、出血不止、中风等），并设法找出是由哪些危险因素造成的这些后果。例如，研究人员发现，接受血管旁路术的病人术后会出现贫血的症状，死亡率相当高，而且最常发生在年纪幼小的病人身上，其原因主要是因为用于启动人工心肺机的溶液会稀释病人的血液，造成贫血，且病人年纪越小就越严重。这几家医院已经想出几个不错的办法来解决这个问题。研究组的另一项研究发现，这六家医院中有一家医院将术前检验结果传到手术室时出现了错误。于是，他们建议这家医院向飞行员学习，所有的病人送到手术室的时候都附上一张检查表。
这些努力带来很好的成果，在1991年到1996年间，这六家医院的病人术后死亡率从4％降到3％，这意味着有293个病人因为这个机制而保住了性命。尽管这个组织只研究了几个方面，也没用到什么先进的技术，但还是提出了很有用的改进意见，避免了许多医疗过失。然而对于如何全方位地避免过失，目前的资料信息还是很少。有非常多的证据显示潜伏错误和系统因素可能会导致医疗事故：像是缺乏标准化的程序、医生经验不足、医疗机械的设计不够精良、技术人员短缺、团队合作欠佳、手术时间不对或医疗企业化的影响等不胜枚举。
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今天是平常的一天，我要做一台胆囊手术。病人是一个40来岁、生过孩子的妇女。她躺在手术台上，身上盖着铺单，只露出涂了碘酒的、黄黄的、圆圆的肚皮。胆囊藏在肝脏后方，是个软软的、手指长短的、装着胆汁的袋子，像个瘪掉的绿色气球。如果病人有胆结石，会感到一阵阵的剧痛，将胆囊切除后，疼痛就会消失。
这种手术当然有风险，但风险已经比过去小很多。十年前，医生还必须在病人的肚子上切个15厘米左右的大伤口来切除胆囊，然后病人得在病床上休养三四天。今天，我们可以用迷你摄影机和一些先进器械，从肚皮上的微小切口来做胆囊切除——即腹腔镜胆囊切除术。在美国，每年有50万个病人接受这种手术。在我们医院，这种手术每年也有好几百台。
主治医生示意我可以动手了。我在病人肚脐上方小心翼翼地切了个直径约为三厘米的半圆切口。我切开脂肪和筋膜，然后进入腹腔，置入一个一厘米宽的套管，以便器械由此进出。我们放入充气管，注入二氧化碳。这时，病人的肚皮就像轮胎打气时一样慢慢地鼓胀起来。我放入迷你摄影机。从手术台边的监视器，我们可以很清楚地看到病人的肠道。随着病人的腹部不断膨胀，摄影机便有足够的空间在病人腹中移动。我不断调整着摄影机的位置。
我们在病人腹部切了三个更小的切口作为手术的附加入口。主治医生在他那边的切口插入一把细长的夹子。他一边注视监视屏一边操作，将夹子慢慢地伸到肝脏边缘，夹住胆囊，将其拉到视线之内，然后我们就可以切除胆囊了。
胆囊切除术其实很简单。从根部切断，然后止血，再把这个绿色的小袋子从腹部的切口拉出来即可。接着，排净腹腔内的二氧化碳，移除套管，然后缝合好小小的切口，贴上创可贴，就大功告成了。但是要注意一点，如果你在手术中不小心切断了总胆管，胆汁就会回流，造成肝脏损伤，10%～20%的病人甚至会因此而丧命，而幸存的病人也可能由于肝脏的永久性损伤而必须换肝。因此任何手术团队在进行腹腔镜胆囊切除时，总是很小心，避免这样的错误。
我用切割器械小心谨慎地剥开覆盖在胆囊根部的白色纤维组织和黄色脂肪。现在我们可以看到胆囊粗粗的根部，而且向里延伸越来越细，相较于周围的组织显得格外突出。为了确定胆囊管的位置，不要切到总胆管，我把周围的组织剥开一点。这时，我停下手来，和主治医生讨论分析一下手术部位的结构，确定这里就是胆囊管了。我们使胆囊管露出多一点，离总胆管远一点。主治医生说：“切吧！”
我把钉夹置放器（一种v形的金属夹）插入，对准胆囊管准备切下。突然，我从监视屏上看到管子上有一小颗脂肪组织。这本来没什么可大惊小怪的，可我心里总觉得它看起来不太正常。我试着用钉夹置放器把这一小颗东西拨开，没想到后面连着一层薄薄的组织，在这组织之下，我们看到胆囊管居然有个叉口。我的心跳都快停止了。要不是多看了这么一眼，病人的总胆管一定被我切掉了。
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对于医学过失存在一种悖论。一般来说，如果技术纯熟，加上一丝不苟的态度，再三查看手术部位，总胆管就不会被切掉。然而研究同时显示，即使是经验极其丰富的外科医生，在做腹腔镜胆囊切除术时，每200台中还是会出现1次像是切断总胆管这种重大过失。换句话说，这次我可能避免了错误的发生，但根据统计，不管我多么努力去避免这种错误，在我的职业生涯中还是至少有一次会碰到这样的严重过失。
但是故事并非到此为止。如果从认知心理学和错误分析理论来看，或许情况并没有这么令人悲观。美国麻醉科的改良就是很好的例子。我们要学会对事不对人，针对错误本身而并非针对犯错的人，这样可能会有意想不到的效果。尽管统计学家说，总有一天我会不小心切到病人的总胆管，但我还是相信，每一次我在为病人做胆囊切除手术的时候，如果我小心谨慎、明察秋毫，还是可以化险为夷的。这不是自负，而是作为一个好医生必须要有的信念。我从腹腔镜胆囊切除手术中学到一点：错误很容易就会发生，一个不注意就会引发大麻烦。认真的确很重要，即使是微不足道的细节都要提高警觉、全神贯注，这样才不会“一失手成千古恨”。
这也可以解释为什么很多医生对所谓的“系统问题”、“持续性品质改善方案”和“流程再造”不以为然。这些用在企业中或许可以，但人体结构太复杂了，不能一概而论。回想起在急诊室的那个星期五凌晨，我拿着手术刀，低头看着威廉姆斯——她的嘴唇发紫，喉咙肿胀、出血，呼吸道阻塞。面对这种情况，系统工程师也许可以提出几个有效的改善方法，比如在手边准备好抽吸器和更好的照明设备；也许，医院应该把我训练得更好，以应付这样的危机，比方说让我多在山羊身上练练手；也许，做紧急气管切开术对我们来说还是太难了，工程师不如设计出一套自动切开机来为病人做紧急气切。
虽然我面前有许多困难，但这并非意味着我一点成功的机会都没有。医术要精进，就得随机应变，把握一切。我本该及早请求支援的，我却没有，这是不争的事实。我把刀子切入病人的脖子，尽可能做到最好，但还是不够好。这次只是我们走运罢了，老本及时把管子插了进去。
倘若我真的犯了错误，有很多理由可以让我避免被吊销执照或被送上法庭。但这些理由并不能让我原谅自己。不管设想得再怎么周到，医生还是不免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。
声带是三角状的肌肉组织，位于气管的入口处。——译者注
一种l状的金属器具，用于打开病人的嘴巴和喉咙。——译者注
一条食指粗细，约25厘米长的透明塑胶管。——译者注