有一刹那我屏住了呼吸。至少在过去10年里，他每年都能赚100多万美元。我想不通，做普外科手术怎么可能赚这么多钱？这太不可思议了！他对我的反应好像已经司空见惯了。“我觉得医生都是自己自我压制收入，”他说，“我们工作的收费跟水管工或电工差不多，甚至还要低一些。”他指出，做那些工作可不需要经过十来年的学习和培训。他不赞同让保险公司来钳制我们自己应得的报酬，所以，他不接受保险付费的方式。如果你要找他看病，就得现金支付。至于之后想找保险公司理论，让他们报销，那就是你的事了。
他是按照他认为市场能够容忍的标准来收费的。例如腹腔镜胆囊切除手术（切除胆囊是普外科最常见的手术之一），保险公司会付给医生700美元左右，而他开价850美元；胃底折叠术（防止胃酸回流的手术），保险公司付1100美元，他的标价是1200美元。尽管收费高，他这里却从不缺病人。
我不知道别人能否轻易地复制他的成功。毕竟他工作的地方是一个大都市，那里的很多人都拥有丰厚的收入和条件宽松的保单，他们有能力付钱给他；而且，他是那个领域里的明星医生。“我从心底里知道，我能够做其他医生做不到的事情。”他这样跟我说。
假如我依样画葫芦，拒绝保险付费的方式，并且按市场能够承受的最高标准来收费，虽说一年赚不了100万美元，但也比不这么做强得多，还能避开一切有关保险的麻烦事。不过，我真的想当一个只为付得起钱的人看病的医生吗？
“为什么不呢？”那位医生说，“要是谁认为我们做医生的就非得无私奉献，那他就是自欺欺人。”他告诉我，从我们这里抽提成的医院方，到应该付给我们钱的保险公司，大家为了赚钱，都在压榨我们。“2005年，美国安泰保险金融集团首席执行官的年薪是1000万美元，”他指出，“这些都是盈利性质的公司。保险公司能赚钱，就是靠克扣给医生们的报销金，要么就是干脆拒绝为我们已经提供的服务付费。”在他看来，我们根本不需要跟保险公司牵扯不清。他的观点是，医生们得明白，我们其实是在做生意，就是如此而已，越早接受这个现实越好。
他的态度坦率明了，让人听着也不禁心有所动。不过，如果行医纯粹是一门以赚钱为目的的生意，如果当医生跟推销汽车没什么两样，那我们为何非要去接受长达12年的医科培训，就像商学院那样随便读两年不就行了吗？做一些对大众和社会有意义、受人尊敬的工作，这起码应该是我们从事这个行业的部分初衷吧！所以，大多数医生仍然觉得，即使病人的保险公司让我们恼火，或者他们根本没有保险，我们还是有医治他们的责任。辜负了普通大众，为社会作特殊贡献也就变成一句空话。我能理解作为医生想要规避保险事务的心情，可是难道就没有其他可行的方法吗？
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1971年，一名叫哈里斯·贝尔曼的33岁内科医生决定搞一项小小的变革。他和一位刚刚完成普外科训练的朋友返回故乡新罕布什尔州，在纳舒厄城定居下来。两人联合了一位小儿科医生、一位保健医生和一位产科医生，共同为患者提供医疗服务。他们向患者收取固定的年费，并无任何账务需要保险公司支付。这是个激进的试验。他们自己领取固定的薪水，没有专科上的差别，每年3万美元，对当时的职业医生来说算是中等水平。他们还另外购买了再保险险种，一旦他们的病人患了十分严重的疾病，治疗费用超过5万美元的部分就可获得赔偿。
这个计划是可行的。现在已经68岁的贝尔曼向我披露了详情。他们将之命名为马修·桑顿卫生计划，马修·桑顿是一位医生，是当年代表新罕布什尔州在《独立宣言》上署名的三个人之一。本质上他们是一个卫生维护组织，只是规模很小罢了。然而在很短的时间内，就有大约5000名患者签约加入。医生们忙得热火朝天，而且相互之间很少有意见分歧。刚开始，他们没有设立次级专家，于是每次把患者转送到眼科专家或者整形外科医生那里，就得由桑顿的医生付约诊费。后来，他们要求那些专家能够接受每月收取固定费用的方式，并且省略那些麻烦的书面手续。
贝尔曼说：“有些人同意了。这一举措对治疗工作也产生了显著的作用。例如，泌尿科医生突然提高了工作热情，热衷于教我们分辨哪些病人必须由专家亲自过目，哪些我们可以自行处理，他们过来给我们免费开讲座，讲解如何处理尿中带血的患者，如何判断病情的轻重。眼科专家告诉我们如何处理眼睛瘙痒和流泪。他们不再为了赚钱而看诊，而且想方设法确保我们这里实施的医治更加有效。”
几年后，随着市价上涨，他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来，签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须得引进更多的医生才行。这样一来，情况变得复杂了。他说：“初期阶段，大家都很投入。我们勤奋地工作，无私奉献，精力充沛，废寝忘食，加班更是家常便饭。后来，我们规模变大，招聘了更多的员工，却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式，他们认为这样一来，当医生就只是个工作而已，不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到五点就开始看表，工作效率的问题越来越突出。”后来，当他们试图引进一些专家来全职工作，那些人却拒绝接受跟其他人领同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家，贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后，他不得不对同僚们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。
贝尔曼告诉我，在这30年里，他绞尽脑汁，几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降，人们还是一到下午三点就往家溜。他试着按照服务项目支付薪水，结果面前的文件堆积如山，医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度，给医生们提供专门的管理费；他给病人设置现金账户，让他们自行给医生付费。但没有一个制度既简单易行，又能够在节约成本和保障医疗质量两者之间取得很好的平衡。
到20世纪80年代中期，已经有6万名患者加入了马修·桑顿卫生计划，这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而，到了这个阶段，医生们无论对贝尔曼本人、还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年，贝尔曼离职。后来，马修桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着，他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官，那是新英格兰地区最大的医疗保险商（在那里，他本人拿首席执行官的薪水）。这场激进的试验彻底告终。
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2005年，美国在卫生医疗方面的支出共计是2万亿美元——我们经济总量的六分之一，平均到个人头上是7110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%，剩下的部分大多来自患者的腰包。医院拿到了其中的三分之一，独立开业医生拿三分之一，其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意，但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。
虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例，但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊，我就要为我的病人开出各种处方，包括专家会诊、手术、住院、x光照片，以及药物等，总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何，势必会影响我的决定。为了这个原因，医生们没办法不重视金钱，免不了在正确（医德）和成功（收入）之间作出艰难选择。
我记起12年前接到过心脏外科医生的账单，那位医生救了我儿子沃克的命。账单上的总金额将近25万美元。那我付了多少？只有5美元。第一次把沃克送去急诊室时，他脸色苍白、痛苦挣扎，医生诊断出他患的是心脏病，这5美元就是当时我们需要自付的部分。那时我还只是个实习生而已，绝不可能为他的医疗费支付很多钱，要是这样，我们早就已经为了儿子倾家荡产了。但是有了保险，就意味着当时的每个人——不论是我和妻子、医生，还是护士——唯一需要考虑的就只有我儿子的病情而已！这实在太美好了。不过，这也可能导致经济学家所谓的“道德风险”，既然账单是由其他人来付，那我就不会在乎为了救儿子要花多少钱，或是医生要收费多少。对我来说，那些医护人员救活了我的儿子，他们就算收100万美金也不为过。不过，既然别人来结算这些账单，所以还是把质疑收费的事情交给他们去烦吧。医患与保险公司之间的对立关系由此而来。不管提供保险的是政府还是哪家公司，双方恐怕永远都免不了为了收费金额、拒付账单、预先许可之类的事情扯皮。
尽管大家在付费问题上总是争论不休，可医疗报销的金额还是高得惊人。现今，美国医生的酬劳比世界其他地方的同行都要高。我们的收入是受雇阶层平均工资的7倍，而且这个差距还在不断拉大（大多数工业化国家里，这个比例都低于3）。所以，美国的医疗界才能够吸引到大批人才加入这个行列，医生们也比其他行业的人更愿意在工作上付出努力。
但是，我们整个国家对那些没有保险的人却关心甚少。七个美国人当中，就有一个没有保险。年龄不到65岁的人群当中，有三分之一将会在未来两年内失去保险。这些人没有达到贫困线以下，年龄上也没有老到可以享受政府的保险，可是他们的工作也不理想，没办法给他们提供保险。这个群体很难找到愿意为他们看病的医生，非常容易被高额的医疗费拖累破产。而且事实证明，如果他们不幸患上高血压、心脏病、阑尾炎和癌症等疾病，很可能无法及时发现，或是得不到充分治疗。我们这套错综复杂的保险体系其实漏洞百出，必须作出变革的时候很快就要到了。
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跟外科主任面谈过后几天，我又来到他的办公室，说出了我心目中那个数字。
“没有问题。”他说，于是我们握手。从这一刻开始，我也得对自己的收入三缄其口了。之后，我们又聊了一会儿怎么把研究融入实践、我要值多少个夜班，还有怎样腾出时间陪伴家人。眼看着即将踏上新岗位、履行新职责，我满心欢喜，又有些担心自己干不好。
会面临近结束的时候，我突然想起还有一个重要问题没提出来。
“请问医疗保险方面的福利是怎样的？”我问道。
美国政府专为老年人设置的保险计划，其支付金额基本处于中间水平。——作者注