为了当上一名医生，你得经过不晓得多少年的准备，如同身处一条漫长而黑暗的隧道——整日埋头苦干、不敢有半分闪失、提心吊胆地度过每一天——终于有一天，你发现自己到达了隧道的终点，在那儿有人跟你握手，还给了你一份工作，你自然是激动不已。虽然隧道中的日子很难熬，但这一天终会来到。
我在波士顿一家医院的外科做了八年的住院医生，到了最后一年即将结束训练的时候，终于等来了机会。我所在的那家医院刚好有一个外科医生的空缺，而我顺利进入了第二轮面试。这可是我梦寐以求的工作，如果顺利入职，那么除了普外科，我还能主攻一些自己感兴趣的肿瘤外科领域。面试的那天，我西装革履，坐在外科主任那间墙面镶嵌木板的办公室里。他坐在我对面，告诉我，我已经被录取了。“你愿意来吧？”“当然愿意。”我有点受宠若惊地说。然后，他向我解释，做这个职位，头三年有底薪，三年后，收入多少就全靠我自己了。我可以从病人那里收取费用，同时也要自负开支。接着他问我，我的期望底薪是多少？
这么多年来，一直都是别人告诉我要付多少钱（比如上医学院每年的学费大约是四万美元），或是会付给我多少钱（比如做住院医生每年拿四万美元的薪水）。听见这个问题，我倒是一下子愣住了。于是我只好问：“请问外科医生通常都赚多少？”
他摇了摇头，说：“这样吧，你还是告诉我你认为底薪多少比较合适，如果你的要求合理，我们就照你说的支付。”他给了我几天时间，让我回去好好想想这个事儿。
＊＊＊＊
大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下，再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其辞，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做八台大手术能拿多少钱？”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码？”可就是没有人愿意给我个数字。
很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车，住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服）。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出一点，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人，我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，三分之二的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是被医疗体制逼的。
为了了解相关数字，我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，有政府医疗保险的人第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除开医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。
这样一份清单可能看起来有些奇怪，把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，这东西由来已久。至少，早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，那医生就只能得到2谢克尔。
不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”给医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高可达6000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术买单的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症作出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。
联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候，容易以金钱为先、利欲熏心。因此政府决定，收费应当和投入的工作量挂钩。这方法说起来简单，但付诸实践可是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务比之也好不到哪儿去。但他还是设计出一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入，以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们把两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术——单独拿出来，逐一分析其中的各个因素。
他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的两倍，脑力投入是其3.8倍，技术和体力投入4.47倍，风险4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们照此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，萧教授和他的团队得出了每个项目的相对价值。其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过国会把这些相对价值乘以系数，将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始据这份清单给医生们付费。不久后，私人保险公司也纷纷仿效（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。
测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多？后来又成立了委员会，对六千多种医疗服务的相对价值进行了复查和校正。这样的艰苦探索一定还会一直持续下去，但不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。
＊＊＊＊
即使面前摆着这份费用清单，我还是颇费了一番周章，才合计出自己会赚多少钱。我的工作主要包括办公室约诊、一些普外科手术（阑尾切除、胆囊摘除、肠道和乳房手术），以及很多甲状腺和肾上腺手术（内分泌肿瘤是我的兴趣所在）。每台手术收费从600到1100美元不等，我估计每周大概能做八台手术，假设一年工作48周，这么一算，天哪，好像我每年能赚50万美元！不过，接下来还要算几笔账。首先，我每年要花3.1万美元购买医疗过失保险，办公室和门诊间的租金是8万美元一年。我还得购买电脑和其他办公设备，雇一名秘书、一名医疗助理或者护士。外科部还要抽取19.5%的管理费。另外，有的病人没有医疗保险，因此付不起治疗费——要知道，15%的美国人是没有保险的，但我觉得有义务尽自己所能为这样的病人医治，在这一点上，我和很多医生看法一致。最后，就算是病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多。有数据表明，保险公司会找出各种借口，拒付其中的30%的账单。
罗伯塔·帕里罗是个专门帮医生解决经济危机的专家，要是哪家医院或是诊所突然发现自己陷进入不敷出的窘境，就会求助于她。（“我就是收拾烂摊子的人。”她这么跟我描述自己的工作。）最初，她在研究生阶段研究美国文学（“我要当个作家”），后来没能如愿，她就开始和康涅狄格州一家诊所合作，帮他们核算保险表格。如今她已经50多岁了，还是个空中飞人，常年以宾馆为家，做着这类工作。我跟她通话的时候，她正在宾夕法尼亚州，那里的一家医院只能勉强维持运作，想请她找出问题究竟出在哪里。之前一个月，她去过密西西比州，一家由125名医生组成的医疗中心发现自己开始负债；去过华盛顿市，那里的一家诊所正为生计发愁；还有新英格兰（她不愿意说出具体什么地方），一家大型医院的麻醉科室巨额亏损了5000万美元。此外，她还拒绝了十几个客户的邀请。她告诉我，一家诊所什么钱也赚不到是很有可能的事。
医生们入行不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么联系，而是在很大程度上取决于他们如何处理业务收费中自费的那部分。很多医生都指望病人自己会搞定保险问题，这恰恰就是他们收不到钱的原因。假如某个医生呈送了一张账单，而保险公司拒绝给付，除非事情在90天内得以解决，否则就别想保险公司付一分钱。这时再把账单交给病人的话，很多病人也不会付钱。因此，她说，“要想赚钱，你就得自己承担很多跟保险有关的麻烦事。”
“病人打电话来预约看病时，情况分为几类，”她说，“如果病人没有保险，你就得看看他们是否具备获得国家援助计划，譬如政府医疗保险的资格；如果他们有保险，你还得看看自己在承保的保险公司那里是不是个有资格的医生。另外，你得确认保险公司的保单里包含了病人要在你这儿做的治疗项目，并且弄清楚这项治疗的相关条款。若是病人从别的医生那里转过来，你要确定他或她有正确的治疗编号。你还要了解病人的保单里是否规定有一些自付费用或是大笔的免赔额，如果是这样，病人到你这儿看病的时候就要把钱带来。”
帕里罗说：“这时病人们一定会觉得心烦，他们会说，‘我是有保险的！我凭什么还要付钱！我没带钱！’在这个时候，你就得充当经济顾问给他们解释。如果你因为尴尬或不好意思，没有坚持要他们带好现金、支票或信用卡才能来，于是你不管三七二十一，还是给他们看病，结果是你将会损失20%的医疗费用（自付费用大约就是这个比例），这可一下子就超过了你的利润。”
就算上述情况都一一理顺，事情也还没完，你还得接着挑战令人头昏脑涨的保险规定。如果你是外科医生，可能要为每次办公室约诊和每一台手术弄一个单独的治疗编号，也许还需要一个预先许可号码。之后，你要在正确的账单表格上记录下治疗编号、预先许可号、保险方案编号、诊断结果代码、疗程代码、约诊代码、你的税务登记号，以及其他任何保险公司额外要求的信息。“搞错了一项，对不起，没钱——拒付。”帕里罗说。保险公司也有一些软件程序，专门用来挑某些诊断、疗程和约诊代码的错，然后拒绝支付。一旦发生拒付，整个账单就会转交给病人。这时再往保险公司打电话，就只能听到自动应答和无休无止的等待音。
帕里罗的建议相当直接。她说，医生们必须把账单系统计算机化；他们必须小心核对寄出的账单以及保险公司寄回的款项；他们必须聘请专人与保险公司打交道。假如运作得当，保险公司的拒付率会从30%降低到15%。她跟我说，这样医生才能赚到钱。一路走来，每一步都是与保险的战争。
＊＊＊＊
我自己在当住院医生期间，老是听到一些年长的医生们说丧气话，他们说，要是早点知道事实，就绝对不会从医。他们当中的很多人似乎就是没办法搞明白有关保险的一堆烂事儿。这也许能够解释，为什么2004年对麻省医生所做的一次调查中，58%的人都认为自己的收入和工作时间不相吻合，56%的人认为自己的收入跟其他类似的专业人士相比没有竞争力，40%的人预计未来五年自己的收入会减少。
达特茅斯大学的教授威廉·威克斯对医生的职业生活展开了一系列的研究。他和同事发现，医生们的工作时间确实比其他任何职业都长。（普外科医生的典型工作时长是每周63小时。）他还发现，假如把上大学和职业医学院的费用看做投资，读医学的回报比其他一些专业要稍低一筹。他对平均成绩相当的医学院、法学院和商学院毕业生的收入进行跟踪调查，发现这些人到了中年，年回报率分别如下：基础医疗16%，外科18%，法律23%，商业26%。总体上都不算差，但医学与其他两门学科还是有明显差距。一般来讲，医生从业5~10年期间收入会到达顶峰，然后，因为长时间工作的意愿减退，或体力跟不上，收入会有所下降。
不过，抱怨自己的收入似乎有些俗气。事实上，2003年，从事基础医疗的医生平均年收入是15.7万美元，像我这样的普外科医生是26.4万美元，而在某些专科，收入还要高出很多，如整形外科医生、心脏病专家、疼痛专科医生、肿瘤专家、神经外科医生和放射科专家一年的收入往往超过50万美元。说到底，我们工作的目的是为了追逐利益，也是为了救治患者，我们无需二者择一，堪称幸运。
不过，也有一些人在两者间做了选择，他们的收入较之大多数人要丰厚得多。我曾经跟一位外科医生交谈过。他在一家美国东海岸的医院（他所在的医院不希望他或者医院的名字出现在跟这个话题有关的出版物上）做了30年的普外科医生。他说，他热爱自己的工作，但他的工作安排从不过度密集，每周只有一天的办公室约诊，时间从九点半到三点半，一周大约六台手术。他专攻腹腔镜手术（注：采用精细的手术器械和纤维光学摄像机实施微创手术），并且掌握了一套特殊的技术。他不需要在半夜做急救手术。我兜着圈子问他这么做能赚多少钱。“你是说净收入？”他说，“去年大约120万美元吧。”