某天，我在手术室里做手术。站在我旁边的是麻醉组的成员马克·西蒙，他29岁，是医院的实习医生。手术并不复杂，所以我们开始聊天。我提到自己一直在思考的囊肿性纤维化治疗体系，结果没想到，这个话题正好触及他的痛处，因为马克本人就患有这种疾病。我事先一点也不知道他的病，尽管我们已经合作过很多次，而且他身材矮小，经常发出刺耳的咳嗽声，这些正是这种病患者的常见症状。他告诉我，疾病使他经历了极度痛苦的煎熬。在医学院学习的前三年，他还能保持健康。但是到了第四年，他的病情恶化了，必须住院四周。接下来的一年在波士顿实习，他也耽误了六周。现在是他实习的第二年，才刚过一半，他已经又住了一个月院。29岁的他心里再清楚不过了，这种病的患者平均寿命只有33岁。所以我们集中讨论的问题是：哪种方式更有可能挽救他的生命——投资试验室科学，还是努力提高现有医疗方法的功效？
大多数人想到的答案一定是投资实验室科学，找到治愈疾病的方法。1989年，科学家发现了囊肿性纤维化的致病基因，在当时看来，投资实验室科学的确是个明智的选择，人们相信只需几年就能够找出治愈疾病的方法。然而，期盼的进展并没有出现。马克没有放弃希望，他相信这种病终有一天会有办法治愈的，但是否来得及挽救他的生命呢？他并没有把所有希望都寄托在这上面。他说，相反的，运用已有的知识技术，提高和改善临床疗效，这才是他的希望所在。他认为，相比之下，这个方式能够挽救更多的生命。我也赞同他的观点。
当然，不管是囊肿性纤维化、儿童淋巴瘤、心脏病，或是其他任何损害人类健康的疾病，我们都需要不断创新，拓宽知识，发展新的治疗方法。但现实情况是，我们并没有有效地运用科学已经赋予我们的能力，我们也没有付出多少努力去改变这个现状。而另一方面，当我们把成效作为一门科学，如医护人员在洗手、医治战场伤员和接生婴儿等方面所做的那样，成千上万的生命得到了挽救。事实上，为了提高医疗成效而进行的科学投入——眼前看来虽然只占科研预算的极小部分——到了下一个十年，将会比实验室科学挽救更多人的生命，比起基因破译、干细胞疗法、癌症疫苗，以及其他我们在新闻里听过的一切实验研究，它能够救活更多人。再也不会有比这更丰厚的回报了。
以乳腺癌为例。1990年以后，在工业化国家里，乳腺癌的死亡率已经下降到大约25%。最近，对美国乳腺癌档案数据的研究表明，死亡率下降的原因，至少有四分之一、甚至可能超过一半要归功于女性更多地采用了乳房x光片检查。乳房x光片能够及时发现体积尚小、还无法触摸到的乳腺癌肿瘤，让患者在癌细胞扩散之前及早得到治疗，从而挽救患者生命。但这种方法要想发挥作用，关键是女性必须每年一次、按时进行乳房x光片检查。如果间隔时间超过一年，乳腺癌肿瘤就有可能在患者毫无察觉的情况下形成、生长并扩散。
那么，有多少女性每年做一次乳房x光片检查？7名女性中，有1名能连续坚持5年；16名女性中，只有1名能坚持10年。没做检查的原因五花八门。责任当然往往在女性自身，但她们之所以不坚持做检查，有几种潜在的主要原因，包括做检查耗费时间、令人不适、很麻烦，有这种设施的医院不多，对于没有医疗保险的人来说价格太昂贵，而且做完检查后很少能得到相关结果和提示。美国政府和私人基金会每年花费近十亿美元研究乳腺癌的新疗法，却极少有人想到投资改善乳房x光片检查的舒适度和方便性，尽管研究结果一致表明，单单更规律、更合理地运用这一项技术，就能将乳腺癌的死亡率减少三分之一。这只是其中一个例子而已，能够说明提高医疗实践的成效会获得的巨大成果。
然而，直到我留意观察了世界上其他大多数地方的医疗实践之后，才算是彻底、深刻领悟了提高医疗成效所带来的巨大潜在价值。在那些地方，挽救人们生命的最大希望就在于提高医疗成效，而不是什么遗传学研究。
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2003年，我终于完成了外科训练。在开始正式执业之前，我决定先以访问医生的身份前往印度考察，那里是我的祖籍。在两个月的旅程中，我先后在印度境内的六家公立医院工作，有安置了2000张病床的定点医疗中心，也有乡村农舍医院以及普通的全科医院，平均每个地方我都逗留了一两周时间。
其中一家是地区医院，为包括乌提村（我父亲的故乡）在内的一些地区提供医疗服务。乌提村隶属马哈拉施特拉邦，位于孟买以东约650公里处，在卡纳塔克邦（也就是我见证脊髓灰质炎扫荡行动的地方）的正北面。我父亲家族的大部分亲戚都还在那里生活，他有12个兄弟姐妹，都是农民，种植甘蔗、棉花，还有一种叫做高粱的农作物，这些就是他们的经济作物。有了滴灌设备，他们一年能有两次收成，再加上父亲寄来的钱，足够他们维持殷实的生活。乌提有公路和电力，一些家庭还有自来水。营养不良不再是困扰人们的问题。如果村民病了或者需要体检，那儿有一个初级卫生所，里面有一个医生，大概每周来一次。要是村民得了疟疾或腹泻方面的疾病，卫生所的医生会把病人送到附近小镇乌马克海德的农舍医院。倘若是更严重的疾病，他会把他们送到110公里远的南戴德地区医院。我的堂兄之前患肾结石就是在那里治疗的。
不过，南戴德地区医院是那里唯一的一所公立医院，要负责为1400个像乌提这样的村庄、总计大约230万人口提供医疗服务。医院有500张病床，3个主要的手术室。我到访的时候，发现这里只有九名外科医生。（想象一下整个堪萨斯州只有九名外科医生的情形！）医院的两栋主楼都是四层高，用水泥砌成，外墙粉刷着浅褐色的灰泥涂层。外科医生们每天早晨一到医院，就会看到几百号人水泄不通地围在那里，拼命地往门诊部里面挤。其中至少有两百人是来看外科门诊的。外科住院部也总是人满为患，请他们去给其他科的患者会诊的电话也总是接连不断。令我疑惑不解的是，他们是怎么完成工作的？外科医生们要做那么多疝气手术、肿瘤切除手术、阑尾手术，还有肾结石手术，自己还要睡觉、生活，他们是怎么办到的？
一个普通的早晨，在门诊部，我参观了阿希什·莫特瓦医生的上班生活。他是个普外科医生，快40岁了，那天轮到他值班。他留着汤姆·塞立克式的小胡子，穿着卡其布裤子，一件蓝色衬衫，领口的纽扣敞开着。他没穿白大褂，一支钢笔、瘦削得近乎羸弱的双手，以及他的头脑就是全部工具。
南戴德的门诊部跟我在印度其他地方看到的都不一样。在夏季的高温中，这里热得好像蒸笼一样，墙上的油漆一片片地剥落下来，洗手池脏得变成了褐色，龙头也都坏了。每间房间都设有一张金属桌子和一些椅子，房顶挂的吊扇“嗡嗡”地高速旋转着，空白纸张被裁成正方形，压在一块石头下面——这是供医生们写处方用的。自始至终都有四位、六位，有时甚至八位患者同时想让医生给自己看病。检查的时候就到一个满是破洞，又薄又透的布帘子后面去。
一个小时之内，莫特瓦就看了很多病人。一个60岁的老农说自己体重下降、腹泻、胃的左上部有个肿块；一个十几岁的男孩肚脐上方曾经被刀割伤，那个位置现在生了脓疮，发热肿痛；三个人说自己腹部右上部位疼痛，其中两个带来了超声波报告，确诊有胆结石；一位31岁的人力车车夫局促不安地走进来，他的下巴上长了一个胡桃大小的肿瘤；一位包着头巾、走路一瘸一拐的70岁老人褪去裤子，给医生看他右侧腹股沟上的疝气肿块，他说那里一直在痛；一位父亲带来了七岁的儿子，他儿子被证实患了直肠脱垂；一位沉默寡言、战战兢兢、30来岁的妇女解开纱丽，露出乳房的皮肤，上面长了一个小孩拳头般大小的恶性肿瘤。
那天上午的三个小时里，莫特瓦总共看了36个病人。尽管周围嘈杂不堪，他还是表现得镇定自若。他一边用大拇指和食指理着胡须，一边安静地细看病人推到他面前的病历文件。然后，他用一种缓慢从容的语气讲话，这种语气能够吸引病人的注意力，让人不由自主地认真倾听。有时候他的态度也难免有些生硬，但他尽量给每个病人留出片刻时间，分别进行单独诊治。
由于时间不足，无法为病人做全面检查、详细询问病史或解释，他主要依靠自己迅速灵敏的临床判断，这是从长期的工作中磨炼而来的。他让几个病人去做x光检查和化验，其余的人就当场作出诊断。他叫一名实习医生到隔壁的治疗室帮那个男孩挤清脓肿，指示另一名实习医生帮胆结石病人和疝气病人安排手术时间，还给一个有腹泻和腹痛症状的妇女开了驱虫药，让她回家。
令我特别受到触动的是他对那位侵蚀性乳腺癌患者的治疗。来到印度之前，我曾猜测这类晚期癌症所需的复杂、昂贵的治疗方法，如化疗、放疗和手术，应该是他们的医疗体系所无法负担的，医生们一定会把像她那样的患者送回家等死。但莫特瓦没有这么做。而且按照规定，这是不允许的。他直接将那名妇女收治入院，当天下午就开始亲自给她做化疗。
作为一名外科医生，我不知道怎么安全地给病人实施化疗。在西方国家，这是很复杂的问题，只有肿瘤学家才知道具体的操作措施。但在印度，大多数的抗癌药物都被制药商生产出价格低廉的版本（山寨版）。在我去到的各个地方，外科医生都会在摆着长凳和折叠椅的临时治疗室里诊断和使用环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟脲嘧啶（以上几种均为抗癌药物）。出于必要，他们找出一些折中方法。在富裕一些的国家里，医生们会监测患者的血球计数，以预防并发症的出现，但他们没有这样做；为了保护患者的静脉免受药剂侵蚀，我们通过造价昂贵的中心静脉导管给药，而他们却通过病人胳膊和手背上的末梢静脉给药。但他们也能让患者完成化疗。放疗也是一样。如果有钴60（美国20世纪50年代使用的放射疗法），外科医生们就会自行安排并实施放疗。假如治疗对肿瘤起作用，他们就会接着实施外科手术。这是经典的治疗方法，只不过他们发明的途径与我们不同罢了。
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我很快就发现，大多数来到地区医院就诊的人患的都是在美国常见的疾病，这本身就能说明一些问题。在我父亲村子外面的农舍医院里，收治的病人有一半都患的是西方国家不多见的一些疾病，如痢疾、肺结核、疟疾等，但人们一般都不会因此而死亡。初级诊疗水平已经有了很大的进步，居民的生活水平也提高了不少。目前，印度人民的平均寿命已经从几十年前的32岁增长到65岁。（我到印度的时候，我的两位姑母分别是87岁和92岁，仍然能够在田间劳作；我的祖父去世的时候是110岁——他从公共汽车上摔下来，导致脑出血。）人们还是会感染霍乱和阿米巴病，但基本都会康复；他们也会面临我们面临的那些疾病——胆囊问题、癌症、疝气、车辆撞伤等。如今在印度，导致死亡的第一大杀手是冠心病，而不是呼吸道感染或痢疾。而且，大多数人，即使是没有接受过教育的人，都知道医学可以帮助他们战胜“病魔”而存活下来。
然而，他们的卫生医疗体制最初并不是为了战胜这类疾病，而是为了控制传染病而设立的。印度政府每年的卫生预算是人均四美元，即使全部用于防治传染病也是少得可怜，对付心脏病之类就更是远远不够。改善营养不良、免疫和卫生状况仍然是亟待解决的问题。但需要外科手术和其他专科治疗的人潮也从未中断。那天上午到南戴德医院看外科的250余名病人当中，起码有50人需要做手术。而医院的手术室和人手仅能够应付每天15台手术。其余的人都必须等待。
我所到之处的情形都差不多。我以访问医生的身份在德里的全印医学科学学院侍了三个星期。德里在印度属于经济发达的大城市，有宽带设施、自动提款机和购物广场。六车道宽的沥青马路上，本田、丰田轿车和奶牛、人力车互相抢道。全印医学科学学院是印度资金最雄厚、人才最优秀的公立医院。但即使在这里，也有一张等候手术的患者名单。一天，我和负责管理这份名单的高级住院医生交谈。名单登记在一个硬皮的预约本里面。他讨厌这个工作。他的小组有三名外科医生，本子里记录的、等待其中一名医生做手术的就有四百个患者。手术已经安排到了六个月以后。他说，他试着优先安排癌症患者，但不断有人拿着政府官员、企业老板和医院领导们的信件来找他，要求他把手术日期提前。不得已，他必须帮他们调整，于是还得把最不紧急的手术继续往后挪。
南戴德医院没有像这样正式的等候名单。医生们只是收治病情最紧急的病人，只要空间、物资允许，就给他们动手术。因此，三间手术病房都挤满了病人。每间里面排列着60张金属帆布床。有些病人不得不住上下铺，或者干脆睡在床位中间肮脏的地面上。有一天，在男性病房里，三张床上分别住着一位绞窄性脐疝修复手术后的老人，午夜刚做过胃溃疡穿孔手术的年轻人，和一位戴眼镜的50岁锡克教徒，他的胰腺长了一个巨大的囊肿，需要做引流手术，他已经在这里等一个星期了。在他们对面的地上，一个70来岁的老人静静地蜷缩着，等待切除出血的直肠癌肿。不远处有两个人共用一张床，一个人在走路的时候被车撞伤，另一个是个农夫，由于膀胱被结石阻塞插着导尿管。外科医生们尽可能地收治这些病人，白天做手术，晚上轮班接着做。
即使这样，还是有更多的患者需要治疗。各地的医疗中心都缺乏医生和必需物资。西方国家有医生们可以依赖的基础体制，印度却没有。
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直到现在，一想起那天亲眼看到一个35岁的男人死于完全能够治好的肺衰竭，我就觉得很难过。他被送到一所大型城市医院的急诊室，当时我在那里访问。我不知道他候诊了多久。有人把他的转诊条交给外科住院医生，我和那位医生一起过去，发现他坐在空无一物的帆布床上，双手抱膝，每分钟的呼吸达40次，眼睛里充满恐惧。x光片显示他的左胸有一大块液体沉积物，淹没了他的肺部，把他的心脏和气管挤到了右侧。他的脉搏跳得很快，脖子上的静脉向外凸起。他需要立即做胸腔导流手术，将液体排出，使肺部重新扩张。然而，安排这个简单的手术也在医生的能力之外。
住院医生试着用针抽出液体，但液体已经被感染了，变得十分浓稠，针不起作用。我们需要给他置入胸腔引流管。但连胸腔引流管这种便宜、基础性的器械也都没有库存。于是医生把一张写有引流管的处方交给那个人的兄弟，他冲进闷热的夜色中，去找卖引流管的医疗商店。不可思议的是，10分钟后，他回来了，手里拿着一只引流管，型号也正确，正是我们需要的。在印度，医院物资供应短缺非常普遍，因此在每家医院周围，你都能看见一排排摇摇欲坠的小摊位，从药物到起搏器，无一不是小贩们的经营范围。