佩西医生不确定眼下到底属于哪种情况。于是，她关掉了催产素的滴注来减弱宫缩的力度，给洛克用鼻塞输氧，还用手去碰胎儿的头皮，想要刺激他，确认他的心率作出反应。每次宫缩，胎儿的心率依然下降，但之后都会恢复正常。25分钟之后，心率下降的情况终于消失了。胎儿的心率回到了稳定正常的状态。
现在该怎么办？五个小时以来，洛克的宫颈都没有再进一步扩张。胎儿的头侧向卡住。到此刻为止，她的分娩已经持续了30个小时，胎儿却没有一丝一毫要出来的迹象。
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每年，世界上有1.3亿新生儿诞生，其中超过400万出生在美国。无论医学界怎样努力，总有一定的失败比例。然而，医生们始终都坚信他们能够起到有益的作用，至少能够降低那个比例。20世纪30年代的一份国家报告证实，产科医生并没有实现自己的目标，而医生能力不足是一个重要的原因。因此医学行业开始采取新的策略，针对医生个人从业资格制定了严格的规定。接生婴儿的医生必须要经过培训；医院对接生医生的资格、必须遵循的步骤、运用产钳和其他有风险的干预措施的许可等方面也设置了严格的章程，倘若出现产妇死亡的情况，医院管理部门和政府将予以调查。
这些标准的诞生使产妇死亡的案例大大减少。20世纪30年代中期，生孩子是女人一生中最危险的一件事：150名孕妇当中，就有1名在分娩时死亡。到了20世纪50年代，产妇死亡的风险降低了90%，只有2‰的比例。那些严格的执业标准功不可没，当然，盘尼西林和其他抗生素的发现也起了一定的作用。
但新生儿的状况可不那么乐观：30个新生儿当中，就有1个在出生时死亡。这个数字比起一个世纪前根本毫无起色，人们不知道如何改善这种情况。后来，一个名叫维珍尼亚·阿普伽的纽约医生想到了一个办法。她的办法简单得令人难以置信，却彻底改革了医院接生和新生儿护理的工作。按照常理来看，阿普伽不太可能成为一个产科医学改革者，因为当初她根本没有接触过分娩——既没有为产妇接生过，自己也没有生过小孩。
1933年，阿普伽成为首批被哥伦比亚大学医生和外科医生学院的外科医生实习计划录取的女性之一。她身材高挑，如果不是鼻梁上架着眼镜，头上别着发夹，会显得颇有威严。她的个性很勇敢、待人友善，有一种与生俱来的热情，人们都很愿意接近她。不管谁遇到了麻烦，她都会坐下来说：“来告诉妈妈发生了什么事。”与此同时，无论做什么事情，她都一丝不苟。阿普伽不仅是个很有天赋的小提琴演奏家，还能自己动手制作乐器。59岁，她竟然开始学习驾驶单引擎飞机。在实习的时候，阿普伽曾为一个病人做手术，术后病人死亡。“维珍尼亚担心是因为自己在手术过程中夹住了一个很小但很关键的动脉，她一直为此苦恼，”她的一个同事后来回忆说，“她得不到验尸许可。于是悄悄溜进停尸房，打开手术切口寻找原因。的确是那个小动脉被夹住了，她立刻报告给外科医生。她从没想过要掩饰错误。不管付出什么代价，她都要知道真相。”
外科实习期满的时候，科室主任告诉她，无论她表现得多优秀，女性外科医生总是没办法像男性外科医生那样吸引患者。他劝她加入哥伦比亚大学医院做麻醉科医生，在当时，麻醉科医生的地位远远不如外科医生。她接受了建议，全力以赴投入工作，成为美国历史上第二个获得资格认证的女性麻醉科医生。她在哥伦比亚大学医院最终组建了独立的麻醉科部，与外科部平起平坐。在她的职业生涯中，曾经为超过两万名患者实施过麻醉。她甚至还在随身小包里备有解剖刀和一段管子，以防有行人需要急救气道插管——她确实利用它们成功地救过十多人。“争分夺秒，做自己该做的事”是她的口头禅。
工作过程当中，她最喜欢的就是给分娩的产妇实施麻醉。她喜欢看到新生儿来到这个世界上，那意味着生命的延续和更新。但是许多新生儿得到的护理都不恰当或不充分，这让阿普伽很震惊。那些出生有畸形、个头过小或只是身上发青、呼吸不太正常的婴儿都被列为“死胎”，医护人员认为他们先天不足，一定不能存活，因此将他们置之不理，任其自生自灭。阿普伽觉得这样做不对，但又没有足够的权力去质疑这些传统惯例。她自己不是产科医生，而且是个女性，当时的医学界是男性的天下。于是，她采取了一种不那么直接但最终更有效的方法：设计了一个评分表。
阿普伽新生婴儿评分表后来闻名世界。护理人员根据0~10的等级标准为新生儿的状况进行评估。如果婴儿浑身呈粉红色，可以打2分，有啼哭可以得2分，进食良好可以得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移动得2分，心率超过100得2分。10分表示新生儿出生时状况最佳，4分或以下代表婴儿不健全，体质虚弱。
这个评分表发表于1953年，带来了革命性的影响。原本在临床上，新生儿的状况是一种难以确定、全凭印象判断的抽象概念，这个评分表将其转化为人们可以收集和比较的数字。它需要医护人员付出更多的精力，细心观察和记录每个婴儿的真实状况。而且，医生之间都喜欢相互竞争，即使单凭这一点，这个评分表也能发挥很好的敦促作用，医生们都希望自己接生的婴儿能够获得更好的分数，新生儿的状况当然也就更好。
在世界各地，几乎所有在医院出生的婴儿都要用阿普伽评分表来评估，出生后一分钟和出生后五分钟分别记录一次。很快，人们就发现，就算婴儿出生后一分钟的评分很糟糕，通过输氧和保暖措施，他们往往都能被救活，五分钟评分的结果也都很好。于是，医院纷纷设立新生儿重症监护室。评分表还改变了医院为产妇接生的过程。人们发现，相比全身麻醉的产妇产下的婴儿，脊椎麻醉和后来的硬膜外麻醉产下的婴儿得分普遍要高。婴儿出生前，医院会借助超声波仪器，来预知分娩时可能会发生的问题。胎心监测仪也成为标准配备。数年中，就有几百项修正和创新条例问世，形成了一套产科工作规程，有时候被人们称做“产科一揽子方案”。这套“一揽子方案”的实施最终取得了显著的成效。今天的美国，500个足月出生的婴儿当中，只有1个死亡，产妇死亡率更是低于万分之一。倘若按照20世纪30年代的死亡率，去年会有2.7万名产妇死亡（实际不到500人）和16万新生儿死亡（实际数字只有其1/8）。
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这里存在一个悖论。如果你询问研究型医生，怎样才能使行业取得进步，大多数都会回答应遵循“循证医学”的模式，也就是任何东西在投入实践之前，都必须经过正确的检验并且证实有效。但是1978年，有人将各个医学专科对新仪器的采用情况进行了一次排位，结果产科排在最末。以胎心监测仪为例。经过缜密研究，胎心监测仪对常规接生并无特别帮助，护士每小时用听诊器听一次胎儿的心率也能达到同样的效果。事实上，使用这些仪器似乎增加了不必要的剖腹产次数，因为只要仪器图像稍微显示一点异常，大家就很紧张，不敢冒险等待产妇顺产。然而，几乎所有的医院都在接生时使用这些仪器。另外，有几项研究将产钳接生术和剖腹产进行对比，发现剖腹产并没有特别优越之处（有的甚至还发现产钳接生对产妇更好），可是在现代，产钳已经近乎绝迹。
其他领域的医生私底下常常瞧不起产科的同行，觉得他们没什么才能——产科一直都吸引不到顶尖的医科学生加入他们的队伍，而且他们的工作似乎对技术要求不高，不够复杂精深。但是，其他任何医学专科挽救过的生命数量都不能和产科相提并论。诚然，如今我们在治疗疾病和提高人们生存质量方面取得了令人震撼的进步。我们有药物能够控制中风，能够治疗癌症，还有冠状动脉支架术，机械关节和人工呼吸机等等。但是，我们在运用这些医学成果的时候，能够做到既安全又可靠，跟产科医生们媲美吗？恐怕还差得很远呢。
例如，即便在富有的国家里，普通肺炎仍是致人死亡的第四大杀手，过去25年来，肺炎造成的死亡率甚至还在提高。出现这种状况，部分是因为肺炎本身变得比过去更加难缠，但能力欠缺的医生们也难辞其咎。研究人员已经进行了精确严密的试验，告诉我们哪种抗生素效果最佳，需要住院治疗的病人如果在入院四小时以内开始抗生素治疗，死亡的可能性就会降低。但我们在实践中却很少去关注病人实际的情况。最近的一项研究得出结论，有40%的肺炎患者都没有及时获得抗生素治疗，而在得到抗生素治疗的患者当中，还有20%的人被施用的是错误的种类。
相比之下，在我们的产科同行那里，如果一种新的策略看起来值得尝试，医生们根本不会坐等研究试验来告诉他们这方法是否可行。他们会直接动手尝试，然后看一看结果是否有所提高。产科医学不断进步的模式跟日本丰田、美国通用极其相似：飞速前进，并始终关注成效，持续努力优化。这种模式非常有效。也许目前，我们还弄不清楚产科的每项修正和创新是否都有必要，都能发挥有利作用——例如，将胎心监测仪作为常规工具就尚存争议。但这套一揽子方案已经无可辩驳地提高了分娩的安全性。虽然总体来说，现在的产妇比以前年龄更大，体型更加肥胖，也因此产生一系列的健康问题，但分娩的安全性还是确确实实得到了提高。
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阿普伽评分表功不可没。它简单实用，计算方便，给临床医生提供了即时反馈，让他们了解自己的治疗效果。在其他领域，我们习惯于对几十种具体项目进行测量：血球数、电解质水平、心率、病毒滴定浓度等等。但我们没有一种常规的衡量方法，能够将所有数据综合起来评定一个患者的总体状况。我们只能凭借印象判断自己表现得如何，有时候连印象也没有。一台复杂的手术结束后，病人的死亡可能性是五十分之一，还是五百分之一？我说不出。整个过程中我感觉不到其中的差别。“手术做得怎么样？”患者家属总会这样问我。“挺好。”我也只能这么回答。
阿普伽评分表的影响不仅限于让临床医生迅速、客观地获知自己的表现。医生们有时有多种选择，而评分表影响了他们的选择。产科机构的领导者们开始关注下属医生和助产士的评分表结果。他们这么做，目的跟面包厂里的厂区经理没什么两样。厂区经理清点面包师烤煳的面包数量，而他们查看评分表结果，两者都是想找到方法，提高每一位雇员（包括最生疏的新手和最熟练的老手）的工作成效。有些方法更可靠，而有些方法虽说具有偶然性，却有达到完美结果的可能。有时候，要想提高整体的表现，就必须选择更可靠的方法。
产钳的命运就能很好地说明问题。沃森·鲍斯是北卡罗来纳大学的荣誉退休教授，除了开展早产儿护理的研究以外，他还是一本著名教科书上有关产钳技术章节的撰写人。我曾与他就产钳的发展史做过交谈。他在20世纪60年代从事产科接生工作期间，使用产钳接生的比例超过40%，剖腹产的比例还不到5%。他说，的确，很多研究都证实使用产钳的效果好得惊人，不过那只能说明产钳在大型医院的经验丰富的医生手中可以发挥很好的作用。可是，不管医院规模大小，无论经验是否丰富，全体产科医生得共同为提高阿普伽评分和全世界新生儿的死亡率负责。
“产钳接生术非常难教——比剖腹产难教多了，”鲍斯说，“教剖腹产的时候，你站在学生对面，可以清楚看到他们的动作，可以指点他们，‘不是那里，是这里。’可到了教产钳术的时候，总是觉得很困难。”
单是将产钳放置到胎儿的头上就很讲究技术。首先你得选择正确的产钳类型，以适合产妇的骨盆形状和胎儿头部的大小——至少有六种产钳可供选择。你得让产钳的两刃平稳地移动，准确地到达胎儿头部耳朵和眼睛之间的位置。“大多数实习生要经过两三年的训练才能做到十拿九稳。”他说。接着，医生必须施加适当的牵引力和压力，往外拉动胎儿“当你在产钳上施力，应该对其活动情况有些感觉。”他说。如果用力过大，皮肤可能撕裂，头骨也可能骨折，可能会引发脑部大出血致使胎儿丧命。“有些实习生对此有敏锐的感觉，但有些人就是没有。”
产科医学面临的问题是：医学是一门技术还是一个产业？如果医学是一门技术，那你就集中精力训练产科医生掌握一套手艺技巧——处理肩难产胎儿的伍兹螺旋手法，处理臀位分娩胎儿的拉夫赛特手法，以及胎儿头部过大时使用产钳的手法。你通过研究发明新技术，还得接受这个现实：不是每个人都能利用这些技术解决问题。
但如果把医学视为一个产业，这个产业必须负责为所有的新生儿提供尽可能安全的接生服务，那么情况就完全不同了。重点改变了。你必须寻求可靠的方法。你开始怀疑全美4.2万名产科医生是否真正稳妥地掌握了接生的技术。你会注意到，虽然医生们都经过充分的培训，但还是不断出现因使用产钳不当对产妇和胎儿造成严重伤害的案例。阿普伽评分表问世后，产科医生们认为他们需要的是一种更为便捷、更可预知后果的方法，一旦遇到难产，可以立即介入。这种方法就是剖腹产。
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傍晚，七点半刚过，产程已持续39小时的伊丽莎白·洛克接受了剖腹产手术。佩西早在8个小时前就向她提出了手术建议，但被她拒绝了。她还不想放弃靠自己的力量把腹中小小的生命带到这个世界上，虽然医生怀疑她的努力能否奏效，不过从胎心监测仪上看来，胎儿情况还是良好。让她继续再试一试也没什么坏处。医生稍微增加了催产素的剂量，直到胎儿心率能够承受的最大限度。虽然已经实施了硬膜外麻醉，宫缩的疼痛还是非常剧烈。下午3点，有了一些进展，洛克的宫颈张开到将近九厘米，宫缩也将胎儿往前推进了两厘米。就连佩西也开始相信洛克可以凭自己的力量分娩。
但是，在接下来的三个小时，胎儿的头部还是没有下降一点，仍然保持侧向，洛克的宫颈也没有进一步张开。洛克终于接受了现实，她的孩子不会自己出来了。因此当佩西再次提出剖腹产的建议时，她同意了。
催产素的滴注被关掉了。宫缩监测仪也被拿走了。只剩下胎心监测仪上的曲线还在“通、通、通”地迅速跳动着。佩西介绍了一位将要为洛克做手术的同事，洛克的产程持续了太久，期间医生已经轮转了三班岗了。她被推到大厅另一边一间宽敞、贴着白色瓷砖的手术室。她的丈夫克里斯手忙脚乱地涂抹绿色的消毒剂，戴上绑带口罩和蓬松的手术帽，然后套好蓝色鞋套。他坐在手术台一头的椅子上，在洛克身旁用手握住她的肩膀。麻醉师又往硬膜外导管里加了一剂麻醉剂，然后在她腹部的皮肤上戳弄，检查麻木的面积是否够大。护士用黄褐色的消毒药水在她的皮肤上擦拭。手术开始了。
剖腹产手术是我见过的最奇特的手术之一，也是最简单的手术之一。医生手持10号手术刀，沿着产妇突出的腹部下方抵入皮肉，一下下干脆利落地将皮肤和金黄色的脂肪分开，白色纱布片被放在伤口边止血。切开肌肉上的筋膜，将其掀起就可以看到下面结实的红色肌肉。腹部直肌呈两条带状垂直分布，医生从中间将两侧肌肉分离，用金属牵开器将其左右拉开，好像从中间打开一扇窗帘一样。然后切开腹膜，那是一层薄薄的、近乎透明的膜。这时，颜色像李子、结实而富有肌肉的子宫赫然出现在眼前。医生先用小手术刀在子宫上打开一个小小的口子，然后换用绷带剪迅速、轻松地将其打开，就像在切开一个难切的、外壳坚硬的水果一样。
接下来的过程对我来说，至今仍然具有梦幻般、超现实的色彩。通常外科医生打开并深入人的腹部，是为了寻找肿瘤或其他一些异常情况，而剖腹产手术里，医生找到的是五个正在扭动的小小脚趾、一只膝盖、一条小小的腿。突然之间，你意识到在自己手中挣扎的是一个新的人类生命。你几乎要忘了手术台上的产妇了。有时候，婴儿很难取出，它的头部有可能深陷在产道里，这时医生就得抓住婴儿的腰部，笔直地站好，不断地拉啊拉。有时还要让其他人从下方推婴儿的头部。然后剪断脐带，用襁褓包裹好婴儿，由护士在阿普伽评分表上做记录。
下一次宫缩以后，医生将胎盘从伤口中取出，接着清洁产妇的子宫内部，将血块和残余物去除。然后用牢固的可吸收缝合线以双层对缝法缝合子宫，再取一段缝合线缝合肌肉筋膜，再来是缝合皮肤。手术就此完成。
这个手术从前很少见，如今却非常普遍。过去，为了解决足位分娩、臀位分娩和头部卡进骨盆等不同的问题，产科医生要分别学习不同的技术，每一种都很复杂精细。而现在，几乎不用理会难产究竟属于哪种类型，解决方式都是一样的——剖腹产。今天，每一位产科医生都能够自如地实施剖腹产手术。即使是小型医院也没有问题。手术的可靠性非常显著。
不过，尽管手术过程非常简单，也有出错的可能。婴儿可能被手术刀割伤；如果胎盘剥落，而婴儿头部没有及时解放出来，就可能窒息。产妇也面临较高的风险。我就曾经接到紧急召唤，进手术室帮忙修补产妇在手术中破损的肠道和撕裂的伤口。出血状况可能会很严重，伤口感染也很常见。大出血和肺炎的风险也在升高。就算没有出现任何并发症，手术后的恢复期也比顺产要长几周，也更加痛苦。而且，产妇经过剖腹产，将来再次怀孕的时候可能会遇到严重的麻烦。如果下次想要尝试顺产，子宫的刀口撕裂的可能性是两百分之一，大出血的风险也很高。剖腹产毕竟是外科手术的一种，只要是手术就有风险，这是不可辩驳的事实。
然而剖腹产手术本身也是无可取代的。现在，一旦产妇的分娩存在任何风险，医生们就会转而采取剖腹产，因为这就是最可靠的选择。如果胎儿个头超过4500克，产妇以前曾经做过剖腹产手术，胎儿处于侧位或臀位，是双胞胎等等，但凡存在任何较难处理的情况，医疗标准作出的最低规定就是要求助产士或产科医生实施剖腹产。不管风险多小，临床医生们也越来越不愿冒险，不敢让产妇尝试顺产。
我问鲍斯，如果时间回到20世纪60年代，他会怎样处理像洛克这样的难产情形。如你所料，他首先会稍稍加大催产剂的剂量，尝试产钳技术。（在较早期的接生过程中，催产素的剂量要比我们今天许可的剂量高得多，这是为了使产妇的宫颈完全张开，这样才能将产钳放入。）他说自己用产钳接生过一千多名婴儿，而且新生儿受伤的比例跟剖腹产不相上下，甚至还要更少，产妇的恢复速度也比较快。如果洛克由他负责接生，不需手术安全分娩的可能性极高。不过随着职业准则的改变，鲍斯也改变了自己。他告诉我：“作为一名教授，你必须充当示范的角色。你不会想成为冒险英雄，去做一些你的实习生肯定没有能力做到的事情。而且冒险总是充满不确定性。”甚至连他也会担心，害怕某一天他的判断和技术会导致失败。
这跟面包厂里的规则一样。为了避免生手使用产钳以及与之难度相仿的各种手法出现纰漏，只能让大家都不使用它们。1999年鲍斯退休的时候，他做剖腹产的比例已经达到24%，跟他的同行差不多。他相信，假如自己继续工作下去，这比例会达到30%，一点也不会低于今天的同行们。
是否应当为怀孕39周、并无特殊分娩风险的产妇实施剖腹产，而不等待自然分娩，业界对此有着激烈但又诚恳的争议。从这里就可以看出剖腹产手术的安全性已经达到了何种程度。为产妇提前实施剖腹产似乎是产科医生们自以为是的最鲜明表现。未尝试过自然分娩之前，怎么能够考虑剖腹产呢？我们外科医生从来不会建议健康的人割除阑尾，也不会说人工髋关节比普通的强壮。即使是简单的手术，并发症的发生率仍然很高。然而，再过10年左右，剖腹产手术的可靠性会进一步提高，比自然进化赋予我们人类的自然分娩形式更加安全。
目前，平均500个健康、39周会踢腿的婴儿当中，只有1个在分娩前或分娩过程中死亡——这是有史以来最低的比例，但产科医生相信，预先计划好的剖腹产最起码可以再阻止一些其中的死亡。还有很多人认为这样做对产妇也比较安全。比起紧急剖腹产——手术仓促、情况急迫、产妇和胎儿都处于危难之中，预先计划的剖腹产的风险当然要小得多。美国最近的一次研究对计划剖腹产是否足够安全提出了疑问，而英国和以色列两国分别进行的研究则发现，事实上，计划剖腹产中的产妇死亡率低于顺产。而且，经计划剖腹产的产妇在今后的生活中出现尿失禁和子宫脱垂的可能性也较低（虽然这个结论尚需商榷）。
然而，一想到如今医生们如此轻易地采用手术接生，总让人觉得有些不安。美国的一些医院实施剖腹产的比例已经超过分娩总数的一半。我们为这种状况感到担心，可不只是怀旧情结在作祟。我们正在失去与另一个生命自然过程之间的联系；我们也正见证着接生艺术的没落。通过顺产将难产婴儿安全带到人世的技术（尽管成功概率不够稳定）已经传承了几个世纪；而今在产科医学发展的主流之下，恐怕不久就会完全消失。
怀疑论者已经提出，他们怀疑医院广泛实施剖腹产手术是为了方便安排时间进度，而且剖腹产速度快，比顺产获得的报酬更为丰厚。产科医生回应说，其实有时候他们自己也认为没有必要实施剖腹产，但之所以会更倾向于采用这种方式，都是出于对医疗事故官司的恐惧。给数量如此众多的产妇动手术应该不是他们的动机。医生们从内心深处对控制新生儿风险的渴望才是最大的推动力；这是追求可靠性必须付出的代价。
从某种意义上来看，阿普伽评分表也有其武断专制的一面。当我们评估新生儿的健康状况时，母亲经历的痛苦、失血情况和恢复期的长短似乎很少被关注。我们没有评估产妇情况的评分表，除了关心她们是否还活着之外，没有措施能够督促我们改进产妇的状况。但是这种不平衡的状态是可以得到修正的。如果新生儿的健康可以测评，母亲们的为什么不可以？
事实上，每一个接受医疗服务的人都需要阿普伽评分表，包括接受精神治疗的病人、住院病人、手术病人，当然也包括分娩的产妇。我的研究小组最近设计了一个外科手术专用的阿普伽评分表：根据一个病人在手术中的失血量、最低心率和最低血压设定的10分制表格。我们进行了大约一千人次的临床试用，发现评分达9或10分的患者出现并发症的概率小于4%，无死亡病例；而得分低于5分的患者出现并发症的概率高于50%，死亡率14%。所有的患者都应该得到简单的测评，评测结果可以反映出他们在治疗过程中的状况，将会推动我们进步的脚步。我们完全有理由树立这样的目标：让每位医生都能表现得更好。
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“我就那样看着，你知道，”洛克说，“手术灯下，我可以看到整个过程。我看到她的头出来了！”凯瑟琳·安妮出生时重约3.6千克，褐色头发，蓝灰色眼睛，因为头部曾经侧向深卡在母亲的骨盆里，所以能看到一些淡紫色的伤痕。她的一分钟阿普伽评分是8分，五分钟后是9分——接近完美。
她的母亲却度过了一段艰难的时间。“我完全垮了，”洛克说，“我筋疲力尽，基本上不省人事。而且疼得难以忍受。”她的产程长达40小时，还经历了剖腹产。佩西第二天早晨告诉她：“你受到的是两面夹击，所以恢复得会比较慢。”她实在太虚弱了，因此也没有母乳。
“我感觉这是个彻头彻尾的失败，刚开始我想去做好每件事，可是一样也没能成功，”洛克说，“我不想要硬膜外麻醉，可是后来我请求医生给我硬膜外麻醉；我不想剖腹产，可我后来同意剖腹产；我想要母乳喂养，可我完全没办法做到。”她为此痛苦了一个星期。“后来有一天我想通了，‘你到底在郁闷些什么呀？这样想太蠢了。你现在拥有了一个如此美妙的小家伙，是时候多为这个小家伙多花一点心思了。’女儿令我将所有的遗憾都抛到了脑后。”