情况真是太糟糕了。我昨晚一夜没阖眼，一直忙到天亮，今天，外科室又来了个体重超过280斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因为他身上的肉会压迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困难。可是他急需装条中心静脉导管——他的伤口严重感染，需要注射静脉用抗生素，然而我们无法在他胳膊上找到静脉血管为他注射。我祈祷不要让我来做这个手术，可主治医生偏偏就指派了我。没办法，只能硬着头皮上了。
我走进病房。病人看起来很害怕，说再也不想在这多躺一分钟。不过他也说他了解情况，并愿意尽可能地配合。我们商量了一下，决定让他坐在床上接受手术，直到不得不平躺的时候再躺下。我想，就走一步看一步吧。
我做好一切准备：查看病历，把工具器械摆好，将包布卷拿出来放好等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。这次苏医生在我身边指导我，当一切准备就绪后，我请苏医生帮忙让他躺下去，将氧气面罩放在他脸上。他胸前的肥肉好像海浪一样起伏着，我的手指根本摸不到他的锁骨。而这时他已经呼吸急促，憋得满脸通红。我给了苏医生一个询问的表情，“你要接手吗？”她示意我继续做，我只好给病人打了一针麻醉剂，硬着头皮估测了一下在哪里下针，然后将粗大的针对准那点插了进去。我惊喜地发觉针已经插到他的锁骨下方了，我又插深了一点，然后回抽针筒。真叫人难以置信，针筒里充满了血，我成功了！我全神贯注，仔细将针头固定好，然后慢慢地拔出针筒，将金属线一气穿到底。这时，他呼吸已经很困难了。我们只好让他坐起来，他的呼吸顺畅了些。然后，又请他平躺下去，我迅速将扩张器装上，安插好导管。苏医生说了句“做得漂亮”，然后就离开了。
我一直没搞明白那天我做的与之前做的有什么不同。不过从那以后，我可以顺利地为病人装导管了。我想，这可能就是练习的成效吧。到现在，我已经装了超过100条中心静脉导管了，但这并不意味着万无一失，有一回我戳破了病人的右肺。当然也有几次很不错，每个环节都很完美。不用思考，不需犹豫，拿着针插入病人的胸部，可以感觉到针走的路线——先穿过了脂肪层，然后是结实的肌肉，接着就进入静脉血管了。在这种时刻，内心深处不禁发出感叹，太完美了！
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外科训练其实就是不断重复这样的过程：开始时东跌西撞的，然后一点一点地摸索，最终掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的准备工作：如何穿戴无菌装备，如何给病人盖铺单，如何拿刀，缝针后如何打结，更不用说接受命令、使用电脑和开药方了。但是接下来的任务就比较令人却步：如何切开皮肤，如何操作电烙器，如何绑住出血的血管，如何切除肿块、缝合伤口。通过半年来的外科训练，我学会了中心静脉导管插入手术、阑尾切除手术、植皮手术、疝气修补手术，以及乳房切除术。一年后，我可以做截肢手术和淋巴腺活体切片检查，以及痔疮切除手术。经过两年的磨炼，我已经能胜任气管切开术、小肠手术和腹腔镜胆囊手术了。
这是我参加外科训练的第七年了。现在我对于在病人身上切来划去的事情，已经麻木了。不过当我做手术时，情绪还是会有波动。这些天，我正在努力学习如何处理腹部主动脉瘤、切除胰腺癌以及疏通颈动脉栓塞。我发觉自己既不是天才，也不是傻瓜。但是通过不断地练习，我就可以做到。
医生的借口
其实病人并不知道，在他们身上做练习的同时，我们内心也一直受到道德观的谴责。每次手术前，我穿好手术服进入手术准备区，向病人做自我介绍：“嗨，我是葛文德，外科实习医生。将由我来协助进行这次手术。”这是我整个过程中说得最漂亮的话。我会微笑着伸出手，询问病人到目前为止有没有不舒服，我们随便聊了聊，病人问问题，我回答。偶尔，也有病人会感到震惊：“我不想让实习医生给我开刀。”我安慰他们说：“别担心，我只是助手，由主治医生操刀。”
我并没有说谎，手术中的一切都由主治医生负责，他们才是决策者。比如最近我为一位75岁老太太做切除大肠癌的手术，主治医生从一开始就站在一边指导我，由他决定要切哪里，切多大，我只是照做罢了。
但是，如果说自己只是助手也不符合实情。毕竟，我在手术室中并不是为主治医生打下手的。否则，为什么是我拿着手术刀？为什么是我以手术医生的身份站在手术台边？为什么要升高手术台来配合我的身高？的确，我是个帮忙的，但同时这也是我的练习。比如做大肠重建手术时，有两种方法可以将肠子两端接起来：手缝或者机器缝。用缝线器又快又容易，但主治医生会建议我用手缝——不是因为这样对病人比较好，而是因为我可以借此机会得到练习。缝得好的话，其实两者效果差不多，但这需要主治医生一直盯着我的动作。我缝得既慢又不够专业，当线距太大时，他会提醒我要回去补几针，这样才不会漏；当发现我缝得太靠近边缘了，他会提醒我要往里些，这样才牢靠。“手腕灵活一些。”我问：“像这样吗？”“嗯，差不多。”他说。
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长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。住院医生在练习时总是有主治医生监督指导，从而减少伤害。研究表明，教学医院要比非教学医院更受欢迎。这种教学医院对病人也有益处，住院医生虽然实践经验还不够丰富，但是能够帮助主治医生检查病人情况，询问一些问题。然而有些手术是不能放手让住院医生独自完成的（比如植入中心静脉导管，切除乳腺癌或缝合大肠手术），无论医院采取了多少保护措施去保护病人，住院医生还是不能与经验丰富的医生相比。
当主治医生带着自己生了病的家人来医院做手术时，医院的工作人员对此都十分谨慎。尽管主治医生要求我们像平时一样对待，但是住院医生明白这与平时的练习绝不同。如果这时必须要装中心静脉导管，绝对不会让一个一点经验都没有的住院医生去做。相反，一些穷病号，比如没有保险的醉汉、痴呆等社会底层的病人则由住院医生来做手术。
对于住院医生通过手术练习、实践，无论是传统观点还是社会舆论（更不用说法律规定）都不赞同，他们认为病人有权得到最好的医疗照顾。作为医生，我们也希望不必练习就能做到完美，但是这是不可能的。没有接受过训练的医生，对每个人都是伤害。不光是住院医生面临这样的问题，主治医生同样也面对这个问题。事实上，学习过程漫长得远超过人们的想象。
一辈子的学习
我父亲在泌尿科做得很成功。他已经工作了25年，进到他的办公室，你就会发现病例资料贴满了墙面，病人送的礼物随处可见（有书画、刻有圣经的陶瓷品、玻璃制品、精雕细刻的盆子，还有一个有趣的男孩塑像，一脱他裤子，他就会尿尿）。在他办公桌后的透明展示柜里，展示着好几万颗从病人体内取出的肾结石。
我父亲告诉我，你认为你已经做得很好了，但不久后你会发现有人做得比你更好，因为新技术和掌握新技术的人层出不穷，你必须不断地去学习新东西。“我今天所做的事情，其中大部分以前上学时都没有学过。”他说。很多东西都是靠他自己研究出来的，没有人告诉他开刀时需要注意些什么。他不得不自己摸索如何植入人工阴茎，做显微手术，接合输精管，做保留神经束的前列腺切除术，装置人工泌尿道括约肌；他得自学如何使用体外震波碎石机、电动液压碎石机以及激光碎石机（这全是治疗肾结石的机器）；他学着使用双j导管，矽胶线圈支架，和其他一些我甚至都没有听说过的新型支架。
事实上，每个外科医生都有相似的经历。医学技术不断进步，外科医生也必须不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低病人治愈的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。然而学习的过程不可避免地会带来麻烦——无论是对住院医生还是主治医生都是一样的。
对于外科专家来说，他们的学习方式与住院医生那样按部就班的学习不同。当一项重要的新发明或新观点面市时，他们每年都要去参加相关课程。这些课程一般只有一两天，由业内的顶尖人士讲授，课上会播放视频并且发放指导手册，他们还可以拿录影带回家去看。但与手把手训练比起来，参加课程的效果还是稍有逊色。
最近，我们外科买了一台价值98万美元的机器人，这家伙做工精细，功能强大，有三只手臂，两只脚，还有一个照相机。外科医生可以利用操纵台控制机器人，操作手术。机器人的手不会抖，切口又小，对手术很有帮助。医院派了两个外科医生和两个护士飞往厂商位于圣何塞的总部，花费一天时间学习怎样操作这个机器，在学习中他们用它在猪和尸体上做练习。尽管如此，由于练习时间短，他们还是不能完全自如地操作这个机器。但他们掌握了基本的操作方法，开始有操作的感觉了，也懂得如何做手术计划，迟早要把它完全掌握，然后在病人身上使用。
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伦敦著名的大奥蒙德街儿童医院于2000年春天在《英国医学期刊》上发表了一篇文章，描述了他们在1978—1998年间，用不同的方法为325个大动脉错位的婴儿进行手术的情况。先天性大动脉错位会导致心脏异常，是一种致命的先天性疾病，患病的婴儿会发绀（因血液中脱氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色）、虚弱，然后很快死去。如果进行血管置换手术，治愈率还是很高的。但是这种手术的技术很复杂，这么多年来很少有人能成功。外科医生于是就利用森宁手术作为替代品。这种手术可以延长病人的寿命，使他们能活到成年，但成年后由于右心室的负荷不断增大，会导致心脏衰竭，病人往往在这时死去。
直到1980年，科技不断进步，使得血管置换手术的技术逐渐成熟，也安全了许多，这种手术很快成为治疗大动脉错位的最佳方法。1986年大奥蒙德街儿童医院的医学报告表明这种手术——血管置换手术对治疗病人更有效，病人的死亡率不到森宁手术的四分之一，平均寿命由47岁延长到63岁。但学习的代价也非常沉重：前70例接受血管置换手术的婴儿中，25%术后不治身亡，而那时森宁手术的死亡率只有6%。
病人也希望技术不断成熟和进步，但是没有人想要面对技术进步的前期代价，用英国某份报告中的一句话来说：“为保证病人的安全，应该尽可能消灭学习过程。”但这只是美好的愿望。
最近，一组哈佛商学院的研究人员，以外科医生的学习过程作为研究对象。他们跟踪记录了18名心脏外科医生及其团队学习心脏微创手术的全过程。这种新的心脏手术，只需要在肋骨之间开一个小切口，而不像过去得将整个胸腔剖开。
然而，这种微创手术比常规胸廓手术要难多了，由于切口小，无法使用普通导管，也不能用手术钳改变血液流向，将其引入心脏分流机。外科医生不得不学习如何在越来越小的空间里动手术，还需要掌握一些复杂的技巧，例如将气球形导管植入腹股沟的血管中。至于护士、麻醉师和体外循环灌注师也要因医学技术的进步而掌握新的技能。每个人都面临着新任务、新器械、新方法，以及新方法带来的新问题。
一个熟悉这个手术的专家团队只需花费3~6小时在手术上，而最初手术时却需要花费三倍以上的时间，因为这里面包含了探索学习的时间。研究人员不可能确切地追上发病率的速度，但要是认为这速度无关紧要，那就太愚蠢了。
由于无论如何都要完成任务，因此外科医生要不断尝试新鲜事物，起初可能会不太顺利，慢慢地便会顺手很多。学习过程会比较长，影响因素也比我们想象的要复杂。而且不能因为训练新人而不顾病人的利益，这是有严格规定的。
然而我对此规定的有效性表示怀疑，因为我们经常对病人使用这样的托词，“我只是个助手”，“我们有新的技术手段，对你有好处”之类的。作为一个初学者，我们会很珍惜医院给我们提供的实践机会，我们会告诉病人手术的成功率很高（但我们不会告诉他们这些成功案例都是由经验丰富的医生操作的）。我们不会对病人说，“由于我们的技术还不够娴熟，手术风险会比较高，你要想做得更好就得请经验丰富的人。”我们不会告诉他们，我们需要他们同意由我们来做手术。假设一下，一个正常人怎么会同意别人在自己身上练手？
然而，对于这种推测也存在着许多争论。不久前，我去拜访一位公共健康专家，他坚持认为：“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人说出实情。人们肯定愿意为社会进步作出贡献。”
如果真是这样当然最好不过了。当我们诚恳、公开地问病人是否愿意做这样的牺牲时，他们会说好。然后我注意到公共健康专家办公桌上有一张小孩照片，那是一个刚出生几个月的小宝宝，我有些唐突地问道：“您的小孩是住院医生接生的吗？”
他沉默片刻。“不是，”他承认，“我甚至不允许住院医生进产房。”
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如果我们对病人说，我们要做医学训练，病人一定不会很痛快地说，“好，你可以在我身上练习。”换作是我，我也一定不会同意。记得一个星期天的早上，我刚出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭，我和妻子被吓坏了。威利很快被送进手术室，幸好修补手术很成功，两周后他就回家了。
然而，我还不能放松警惕。医生提醒我们，威利的修补手术并不能完全解决问题，随着威利的长大，他必须接受主动脉气球扩张术或者换心手术，准确的时间以及具体要怎么做他们现在还不确定。他建议我们选一位小儿心脏外科专家作为家庭医生，跟踪观察威利的病情。
出院日期就快到了，可我们却还没选好家庭医生。出院前一天，一个年轻的住院医生找到我，递给我一张名片，说希望成为威利的家庭医生。在整个治疗威利的团队中，他是最尽心尽力的一位。他看着我们抱着呼吸急促的威利进医院，为他作诊断，帮助威利稳定病情，为威利安排手术，为我们解答问题。
大多数人不知道医生其实是分不同等级的，当一个医生救了他们孩子的命，他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。我说：“恐怕我们想找的是纽柏格医生。”纽柏格医生是这家医院心脏外科的副主任，对于威利这样的病很有研究。那位年轻的住院医生看起来很沮丧。我对他说：“你没什么不好，只不过他更有经验。”
我知道这样对他不公平。我也是住院医生，我能够理解他的感受，但我仍然毫不犹豫地做了这个决定。威利是我的孩子，我当然会为他选择最好的医生。我相信别人也会这样做。
所以说，住院医生只有使用托词，才能让病人相信他，将身体交给他，住院医生也才能有学习的机会。现在想想，威利住院期间其实很多事情都是由住院医生做的。比如给他插管的是住院医生，给他做手术的是外科见习生，为他装中心静脉导管是心脏外科研究员。没有人在事前征求我的意见。如果提供一个更有经验的人给我选择的话，我当然会毫不犹豫地选他。然而系统规则就是这样，我没得选。
这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。如果学习中一定会造成伤害，那么应该对每个人都是一样的。如果有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户，像医生的孩子有选择的机会，而卡车司机的孩子却没有。如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好。
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现在是下午两点，我正在特护病房内。一个护士告诉我顾先生的中心静脉导管堵塞了。顾先生已经60多岁了，精神很差，体质也很虚弱。这条导管是唯一可以为他补充营养的途径。他的小肠有个破洞，开了刀还是没补好，胆汁从肚皮上两个又红又小的伤口中不断渗出。他只能靠静脉导管补充营养并且等待消化道复原。现在，他需要一条新的中心静脉导管。
我已经是个经验丰富的医生了，这个手术对我而言很简单。但经验就代表着责任，现在我要教新人如何做。俗话说得好：“看一遍，做一遍，教一遍。”
这次由一位初级住院医生做这个手术，她之前只装过两三次中心静脉导管。我告诉她顾先生的情况，并叫她抽空给顾先生装条新导管。她脸色很难看，我知道她觉得很有压力，就像我当初一样。
我要她把所有步骤说一遍，她开始集中精神。她几乎一步不落地说了一遍，但还是遗漏了病人的检验数据和对肝素（一种抗凝血剂）过敏的事，忘了这些对于病人来说可是致命的。我告诉她一定要记清楚这些，就叫她去准备了，准备好后来叫我。
我努力地适应新的教导的角色。承担自己失败的责任已经够痛苦了，现在还要为别人承担责任，想到这，我感到更郁闷了。
半个小时后我接到她的呼叫。我进入手术室，发现病人铺单已经铺好，她也穿戴好了无菌装备。她对我说导管清洗过了，病人的检验数据也很正常。
我问：“垫的毛巾在哪里？”
她把这个给忘了。我将毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看着病人，问他是否准备好了，他点点头。我想想也没什么可担心的，毕竟他已经经历过一次了，现在只有走一步看一步了。
这个初级住院医生找到了一个下针的地方。病人瘦骨伶仃的，一根根肋骨都突出来了，我有点担心她会戳伤病人的肺。她为病人打了局部麻醉剂，接着就拿起粗粗的针插入病人的身体，可是角度完全不对。我提醒她调整角度，可是她看起来更紧张了。她将针又插得深了一点，然后回抽针筒，没有血出来。她拔出针又试了一遍，角度还是不对。这时顾先生因为疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告诉他不用担心。她又为顾先生注射了更多麻醉剂，准备再试一次。
我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她才能学会。
这个数据很重要，如果病人血小板量过低可能引起大出血。——译者注
在心脏内部搭了一个桥梁，使心房内的血液正常流动。——译者注
由于主动脉不能运输血液了，以致血液供给长时间切断，导致其他器官衰竭。——译者注