本问卷供理解和矫治问题儿童之用，由国际个体心理学家协会拟定。
1．引起孩子出现问题的原因是何时出现的？当孩子初次暴露出问题时，他处于怎样的情境（心理的以及其他的）？
可以参考的重要情境有：环境改变、入学、家庭中新生儿的降生、在学校遭遇了失败和挫折、转校、孩子生病、父母离婚、父母再婚、父母死亡。
2．孩子在问题出现之前，是否出现了一些反映特殊心理或者生理缺陷的特点？例如，孩子在吃饭、穿衣、洗澡、睡觉的时候是否表现出胆怯、大意、内敛、愚笨、嫉妒、羡慕、依赖别人等心理特点？孩子是否害怕黑暗或者独处？他是否理解自己的性别角色？他是否理解第一性征、第二性征或第三性征？孩子是如何看待异性的？他对自己的性别角色了解多少？他在家庭中的角色是继子、养子还是孤儿？他是否在合理的时期学会说话和走路？学习的过程有没有遇到困难？在学习阅读、写字、唱歌、游泳时，孩子是否表现得格外吃力？孩子是否表现出特别依恋身边的亲人？
关键要确定孩子对环境是否富有敌意，找到他产生自卑心理的根源；确认孩子是否表现出自我中心主义，是否有着过分敏感的性格特征。
3．孩子经常制造出许多麻烦吗？他最害怕什么？他最惧怕谁？他在晚上睡觉时候是否哭喊？他会不会尿床？他在面对比他弱小的孩子时，是否会颐指气使？他有没有和父母一起睡觉的心理诉求？他是否表现得举止笨拙？他是否患过佝偻病？他的智力水平如何？他是否经常遭受别人的嘲弄和挑逗？他在发型、服饰、鞋袜等方面是否表现出虚荣心？他有咬指甲或挖鼻孔的习惯吗？他吃东西的时候是否表现出一副贪婪的模样？
了解孩子是否能够自信地追求优越感，了解孩子的固执是否阻碍了他听从自己的意愿行事，这对我们来说具有很大的启发意义。
4．孩子在交友方面有困难吗？他对待人或者动物是否富有爱心和同情心？他是否有收藏物品的爱好？他对待自己的收藏品是否表现得吝啬和贪婪？他是乐于领导和指挥别人，还是更倾向于独处？
这些问题可以检验孩子的人际交往能力和信心程度。
5．结合以上所有问题的回答，考察孩子目前的情况：他在学校表现如何？他是否喜欢学校？他上学是否准时？他上学是否情绪激动？他上学是否慌忙仓促？他经常丢失书本、书包和练习本吗？他在参加考试之前，是否激动紧张？他是否经常忘记做作业或者拒绝做作业？他在做作业时是否浪费时间？他懒惰吗？他上课时能否集中注意力？他扰乱课堂纪律吗？他如何看待教师？他对教师是挑剔、傲慢还是冷漠的态度？在学习上，他是主动请教别人还是被动等待别人的帮助？他是否在体育项目上怀有雄心？他认为自己天赋高，还是天赋泯灭？他阅读的领域广泛吗？他对哪种形式的读物感兴趣？
这些问题帮助我们理解孩子对学校生活所做的准备，帮助我们理解他们经历学校这个新环境考验的结果及其对困难的态度。
6．我们应该了解孩子所处的家庭情况，其中包括家庭成员的疾病状况，家庭成员中是否有人酗酒，是否有犯罪倾向，是否体质羸弱，是否患有神经性疾病、梅毒、癫痫病等？家庭中是否有人死亡，死亡发生的时候孩子多大？家庭的气氛如何？父母对孩子的教育是否严苛？家长对孩子是挑剔抱怨还是溺爱无度？家庭的影响是否造成了孩子对生活心怀恐惧？家人对孩子的监管情况如何？
我们可以通过孩子对待家庭的态度判断孩子在家庭环境中所受到的影响。
7．孩子在家庭中的位置：他是家庭的长子、幺子、独生子还是独生女？兄弟姐妹之间是否存在竞争？孩子是否常常哭闹，是否有恶意嘲笑的行为？孩子是否有贬损别人的强烈倾向？
这些问题对于我们研究孩子的性格有着重要的意义，这些能够帮助我们了解孩子对待别人的态度。
8．孩子对职业的选择有什么理解？他如何看待婚姻？家庭其他成员从事什么职业？父母的婚姻生活的满意度如何？